La caída del Estructuralismo

Hace tiempo que quería escribir esta entrada pero la lectura de cada artículo me ha llevado a otros, aportando nueva información y puntos de vista alternativos al tema. Finalmente he decidido parar en un punto “razonable” he intentar reflexionar y digerir los contenidos. Hoy quisiera abordar la discusión que en los últimos años ha ocupado a un buen numero de personalidades destacadas dentro del mundo de la medicina manual. El notable aumento de la producción científica en el campo de las terapias físicas ha llevado al colectivo a formularse preguntas que hace unos años hubieran sido impensables pero que llevan a debatir aspectos fundamentales de nuestra práctica. Como punto de partida cogeré el artículo del Dr. Eyal Lederman titulado “The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain” (versión en castellano – traducción defectuosa). El llamado modelo postural-estructural-biomecánico (PSB) o dicho de manera resumida, el estructuralismo, ha fundamentado, y fundamenta todavía gran parte de las bases terapéuticas de la mayoría de intervenciones manuales. Este modelo explica los signos y síntomas del paciente a partir de desequilibrios estructurales, desalineaminetos, asimetrías y sobrecargas mecánicas que afectan a las articulaciones y en general a todo tipo de tejido mesodermico. El estructuralismo también se aplica en el abordaje visceral y craneal fundamentado en su base por el movimiento de los órganos y de las suturas craneales en relación a las tensiones durales. El resultado final del estado de disfunción suele ser el dolor.
Tanto en el ensayo de Lederman com en el de otros autores se hace un repaso exhaustivo sobre un buen numero de artículos que de una manera o otra cuestionan el modelo estructuralista. Una primera observación es la falta de fiabilidad y validez de la mayoría de tests diagnósticos que se usan para determinar las supuestas causas de los problemas. Los distintos estudios de concordancia realizados para determinar el grado de precisión de estos tests, así como las supuestas relaciones causales, fallan continuamente en demostrar fiabilidad en la evaluación de los factores estructurales implicados. Elementos, aparentemente tan “decisivos” como la longitud de las piernas, los ángulos pélvicos, las curvas espinales o los vectores vertebrales parecen no ser tan determinantes desde un punto de vista causal a la luz de la evidencia. Un ejemplo que me ha parecido relevante, son una serie de estudios que se hicieron con gemelos donde se demostró que el 47%-66% de la degeneración discal era debida a factores hereditarios y ambientales mientras que solo de un 2% al 10% de la degeneración podías ser explicada por sobrecarga mecánica (Battié, 1995; Battié et al., 2009; Videman et al., 2006,2007). También se cuestiona la capacidad que puedan tener las técnicas manuales o el ejercicio especifico para modificar de forma permanente los factores estructurales que supuestamente están detrás del problema. La evidencia que así lo demuestra, lo hace a corto plazo, dando una idea de transitoriedad a los efectos terapéuticos. Es más, hay ciertos estudios que demuestran que el efecto positivo conseguido en algunos tratamientos dirigidos a elementos estructurales concretos (presuntamente causantes del problema) tienen la misma efectividad que pautas de tratamiento aleatorizado en otras zonas corporales. Bajo este punto de vista, es como mínimo cuestionable, que el efecto positivo que sin duda se observa después de un numero de sesiones, sea el resultado de cambios estructurales que hayan corregido las disfunciones biomecánicas. Si las disfunciones fueran realmente la causa del problema y nuestro tratamiento tiene solo un efecto transitorio sin importar mucho el lugar de aplicación, porqué estas producen un efecto duradero en la resolución del dolor? Queda claro que la teoría mecánica, por si sola, es insuficiente para explicarlo. En este punto, os remito esta entrada del blog donde hablamos sobre una de las muchas respuestas a esta pregunta.

Poco a poco, los autores van aportando evidencia que pone en duda preceptos ampliamente aceptados como determinantes en los principales problemas estrucutrales. La postura, el disco, la asimetría, las curvas espinales, las disfunciones segmentarias, los apoyos plantares, la obesidad…etc. Entonces, si hay esta falta de evidencia en todo ello, ¿porque es algo tan aceptado y tan ampliamente usado por los terapeutas manuales? Lederman lo atribuye a factores educativos a partir de los cuales estamos enseñados a percibir el sistema musculoesquelético (MS) como una entidad mecánica y no como una entidad biológica. El sistema MS es percibido como una máquina perfecta cuyo funcionamiento de palancas y sistemas de fuerza puede verse alterado por la más mínima alteración provocando un fallo total en el sistema y en los sistemas interdependientes de él. Esta idea, es ampliamente tratada en un brillante post del masajista canadiense Paul Ingraham en su fantástico blog saveyourself, el cual os recomiendo por su calidad, contenido y estilo narrativo. Si atendemos a la dimensión biológica del sistema y menos a la mecánica, consideramos a la estructura capaz de “autoreparase” y adaptarse al cambio en función de las demandas. Por ejemplo, modificando los rangos de movimiento de una articulación a partir de un proceso de sobrecarga cronificado. El comportamiento y el conocimiento de la persona tendrán grandes influencias tanto en la causa como en la solución de muchos de los problemas, especialmente los dolorosos. Esa idea es la que hay detrás de la proliferación del modelo biopsicosocial en las terapias manuales que poco a poco va reemplazando el modelo estructuralista. En el campo del dolor el fenómeno biopsicosocial toma especial relevancia en términos de causa y experiencia. La literatura actual ha demostrado la presencia de factores humorales, químicos, físicos, sociales y de comportamiento en relación a la experiencia dolorosa. Es lo que Melzack denominó neuromatriz. Quien quiera profundizar en estos aspectos debe aproximarse a autores como Moseley, Butler, Benedetti (El NoiGroup) o a nivel más local, os recomiendo el blog de la Sociedad española de fisioterapia y dolor: Edupain

Llegados a este punto a uno le asaltan muchas dudas ya que, no nos engañemos, el modelo estructuralista está en la raíz más profunda del abordaje osteopático. Nuestra profesión ha crecido a partir de todos estos preceptos que ahora se ponen en duda aunque, con matices que el propio Lederman (un osteópata “peculiar”) ha obviado en su ensayo. Como era de suponer, este artículo tuvo repercusiones ya que, de forma muy robusta, puso el dedo en la llaga haciendo que personalidades destacadas en el campo de la medicina manual reaccionaran. Leon Chaitow, editor de la revista Journal of bodyworks and movement therapies reaccionó al articulo de Lederman y organizó un debate al que convocó a personajes representativos de cada disciplina manual los cuales argumentan sus acuerdos y desacuerdos en este artículo. Solo comentaré algunos aspectos de la respuesta de Gary Fryer PhD, BSc, ND que comparto y que, con toda humildad, quisiera ampliar. Si bien el discurso de Lederman abre de una forma brillante el debate y lo nutre de referencias que soportan su argumento, Fryer desvela algunos puntos “maliciosos” del discurso para puntualizar algunos aspectos interesantes. Si bien hay que admitir que se han sobrevalorado los factores estructurales y biomecánicos en el pasado, no se puede concluir que estos aspectos no tengan relevancia en la valoración de pacientes con dolor. Precisamente porque el dolor es una experiencia multifactorial es injusto emfatizar solo uno de sus aspectos. Si bien se demuestra que los aspectos biomecánicos no pueden usarse para diferenciar individuos con dolor de los que no tienen dolor o predecir que individuos lo tendrán con más probabilidad, la literatura no demuestra que aspectos como la postura no influyan en el dolor. Dicho de otra manera, hay que aceptar que los aspectos mecánicos son sólo una parte responsable de la clínica del paciente, y que probablemente lo son en menor medida de lo que le atribuimos. No obstante juegan su papel en la experiencia multifactorial dolorosa. Fryer aporta otra contundente carga de evidencia que fundamenta su argumento (claramente podemos ver el uso “partidista” de la literatura científica en función de lo que se quiera demostrar). La interpretación de los signos observados bajo una amplia valoración de los aspectos biomecánicos del paciente, aportan información clínicamente relevante aunque se consideren estos factores como consecuencias en lugar que como causas. No obstante, esta información hay que redimensionarla y darle el valor que tiene en relación a una consideración mucho más multifactorial de la naturaleza del dolor, donde cada paciente, es el centro de su propio abordaje terapéutico.

Llevo unos cuantos días haciéndome preguntas al respecto, leyendo y leyendo. La crítica es buena y veo en ella una oportunidad de mejorar nuestro enfoque terapéutico llevándolo un paso más adelante. Lederman habla de un modelo basado en el abordaje al proceso “Process Approach model” el cual describe en una carta que envió a Chaitow después de la publicación de las respuestas a su artículo. Tampoco aporta muchas novedades, me falta un poco más de concreción después de tanta crítica, y en el fondo, no es algo para mi tan nuevo. Comparto la crítica, al exceso de valor que le damos a la estructura, yo mismo me he visto en ocasiones vinculando todo el problema del paciente a una simple rotación tibial, a un cicatriz por una cesárea o a una caída del arco interno del pie. Los aspectos biomecánicos son solo uno más de los factores que participan en la presentación clínica pero repito que no es algo nuevo. Fryette, con su concepto de la lesión total osteopática, ya apuntaba al aspecto multifactorial del dolor o de la clínica del paciente, lo recordáis?. Muy bien, cojo pues todo lo que la ciencia me brinda actualmente y lo incorporo a mi conocimiento clínico (somos unos privilegiados al contar con evidencia que nos permite reflexionar sobre datos contrastados y no sobre hipótesis o ideas). Sumo ese conocimiento a mi enfoque osteopático y, en este caso, profundizo en el concepto de lesión total osteopática y en como puede ser interpretado a la luz de la literatura científica. No veo ningún conflicto en ello, ninguno, más bien lo contrario, encajan a la perfección. Gana mi confianza en los principios osteopáticos, gana mi abordaje terapéutico, gana mi conocimiento, ganan mis pacientes…..Gracias a todos.