Esta entrada va a suponer la primera de una pequeña serie de posts dedicados a la investigación en medicina manual. Cómo sabéis, la investigación en este terreno conlleva consigo una serie de limitaciones o dificultades fruto de un método científico elaborado a partir de un modelo basado en la investigación biomédica-farmacológica. El uso de este modelo para la investigación en medicina manual, aunque es inevitable (por ser el único existente por ahora) puede llevar a falsas conclusiones sobre la efectividad de los procedimientos manuales, y además obliga a trabajar sobre diseños considerados de menor calidad metodológica. En esta entrada del blog BICsalud del profesor Gustavo Paseiro Ares se resumen de forma muy pedagógica las principales limitaciones a las que hago referencia. Esta no es una situación nueva y se remonta a los principios de la investigación en medicina manual, muestra de ello es este artículo del Prof Irvin Korr PhD donde reclamaba un cambio de dirección en el paradigma investigador en relación a la investigación en Osteopatía.
Si bien los recursos con los que contamos no se adaptan perfectamente a los pormenores de nuestra disciplina, hoy por hoy es el método aceptado y con el cual tenemos que afrontar la ineludible responsabilidad de validar nuestros procedimientos. No obstante es importante conocer los retos que afrontamos y tener imaginación para adaptar el método a nuestras necesidades. Espero que esta serie de posts ayuden a este propósito
Para empezar quisiera hablar del uso de placebos o de tratamientos simulados como controles en la investigación en medicina manual. Si uno analiza la literatura científica al respecto, se da cuenta que en numerosos ensayos clínicos, el uso de tratamientos simulados (Sham) o placebos han fallado en su premisa más primaria, es decir, ser intervenciones “inertes” que producen “nada” en contraposición al efecto que supuestamente produce la intervención. En 1955 Henry K. Beecher destapó el debate con su artículo “The powerful placebo” publicado en JAMA. Este artículo cambió completamente la concepción del placebo para transformarla en algo que tenía cierto efecto sobre el paciente. ¿Pero cómo puede una sustancia inerte tener algun efecto? La respuesta pasa por cambiar el significado de placebo, dejar de hablar de tratamiento o sustancia placebo y empezar a hablar de respuesta placebo. La respuesta placebo no puede ser debida por el propio placebo sino que es causada por el propio sujeto. Fabrizio Benedetti, en su libro Placebo Effects: Understanding the mechanisms in health and disease (2009) describe esta respuesta como un fenómeno psicobiológico que ocurre en individuos o grupos de personas y que es causada por expectativas, creencias e ideologías y no por el propio tratamiento activo. Otros autores argumentan que la respuesta placebo puede ser debida a una combinación de efectos como la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media, a tratamientos concomitantes, a los intentos del paciente de agradar, a defectos metodológicos y otras cosas. En realidad no hay un gran acuerdo entre autores sobre los mecanismos que hay detrás de la respuesta placebo y también es interesante analizar el efecto adverso a la respuesta placebo (que la hay), los llamados nocebos y su función en el dolor y el estrés (ver este artículo). Lo que parece comprobado, es que el significado que tiene la situación en cada paciente (“The meaning response”) así como los aspectos más culturales, determinan la respuesta a veces a favor y a veces en contra de la intervención. En resumen debemos concluir que los efectos observados en los tratamientos (sean farmacológicos o manuales) forman parte de aspectos específicos e inespecíficos del encuentro terapéutico. Esto ha propiciado que los diseños de investigación (especialmente los experimentales) cada vez se diferencien más entre los llamados “exigentes” (fastidious studies) que tratan de minimizar al máximo estos mecanismos para evaluar de la forma más escrupulosamente posible el ingrediente activo y los llamados “pragmáticos” en los que los efectos de la respuesta placebo es aceptada como parte de los efectos no-específicos de la intervención (pero inherentes a ella). La investigación en medicina manual tiene su máximo potencial en el formato pragmático
Encontrar un control apropiado para la investigación en medicina manual es algo que todavía no ha sido conseguido satisfactoriamente. Eso es debido a que un placebo, en su sentido estricto no es posible. Se ha probado de todo. Controles que simplemente son valorados sin ninguna intervención aplicada, simulaciones de tratamiento casi exactas a la intervención de estudio pero «sin aquello» propio de la intervención, controles en los que no se ha informado sobre el tratamiento que van a recibir (ético?), sesiones de electroterapia con instrumentos apagados, intervenciones manuales “sin intención” o realizados por gente no entrenada. Todo ello nos lleva a la obligada pregunta de ¿Cuál es el ingrediente activo en los procedimientos manuales? Dejo la respuesta abierta al lector con la esperanza que se cree un buen debate en el blog.
Muchos de vosotros conoceréis a Michael M. Patterson PhD, profesor (retirado) de principios y práctica osteopática en el College of Osteopathic Medicine, Nova Southeastern University, Florida, USA. Entre muchas otras cosas, es conocido por abordar los dilemas del uso de placebos en la investigación en el campo de la Osteopatía y de la medicina manual en general. Su conclusión, rotunda, es en primer lugar, que hay que aceptar que los efectos de cualquier abordaje manual siempre serán la mezcla de los ingredientes activos de la terapia aplicada (específicos) más los efectos obtenidos a partir de la respuesta del paciente a esa situación (no-específicos). Todo ello forma parte de la intervención. Por lo tanto, la mejor manera de diseñar un estudio experimental es que el grupo control no reciba contacto alguno. Eso permite al estudio evaluar la eficacia del procedimiento manual en relación a la evolución natural del problema y controla el fenómeno de regresión a la media. Las comparaciones con controles simulados son diseños que en definitiva comparan intervenciones completas con medias intervenciones. En esta situaciones, es deseable incluir una tercera rama al estudio en la que no se intervenga en absoluto.
Retomo el principio de la entrada y reitero el reto que supone la investigación en medicina manual pero como hemos visto, existen formas y maneras de conseguir avanzar en este terreno sin renunciar a las bases fundamentales de nuestro abordaje. Es pero imprescindible conocer bien la metodología y encontrar esas ranuras que nos permiten hacernos huecos en un sistema de por si muy cartesiano. Afortunadamente este camino ya está empezado, ahora nos toca a nosotros tomar el relevo.
“The osteopathic treatment, the chiropractic, massage, or the physical therapy sesion cannot be factored apart or taken piecemeal, but each procedure is a unified unit of treatment thant includes both specific and “nonspecific” elements inherent in any patient-provider interaction” Michael M Patterson – The Science and Clinical Application of Manual Therapy (2011)
Os dejo el enlace a un vídeo excelente que hace reflexionar sobre el uso de placebos y el poder de la llamada respuesta placebo
Otras entradas de la serie «Investigación en medicina manual»: Investigación en medicina manual: Osteopatía basada en pruebas Investigación en medicina manual: Estudios observacionales Investigación en medicina manual: Falta de evidencia, ¿como actuar?
Gracias Gerard por tu excelente post. Es muy interesante. Yo opino que si tenemos en cuenta que la respuesta placebo en el dolor crónico lumbar provoca un aumento de dolor, sólo por informar al paciente que su hernia discal es la causa de su dolor (error cometido frecuentemente), pienso que el grupo control, aparte de no recibir contacto, no tendría que recibir información alguna, aunque no sé cómo, para evitar problemas éticos en el estudio.
Gracias osteoalbert por tu comentario
En lo que comentas, no veo tanto problemas éticos (en un posible estudio sobre el dolor lumbar crónico no tendrías porque informar de los aspectos etiológicos del problema si esa no es una información relevante para el estudio) sino que informar a un grupo de algo, y al otro no, te indroduce automáticamente un sesgo de información. En principio, la asignación aleatoria de los sujetos debería ser suficiente para crear dos grupos similares (con la misma respuesta placebo, positiva o negativa) aunque hagamos informado de igual manera a ambos grupos. Esa es la gran ventaja de la aleatorización (siempre que haya ocultación de la asignación claro). Si además consigues emmascarar la muestra (y cegar a los pacientes) creo que podrías asegurar una uniformidad en los dos grupos respecto a la respuesta placebo.
Un saludo
[…] en un modelo de práctica centrada en el paciente y no en el problema clínico. Como hablamos en la entrada sobre el uso de placebos, la interacción entre terapeuta y paciente hace imposible separar los efectos específicos de la […]
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[…] Investigación en medicina manual: Uso de placebos Investigación en medicina manual: Osteopatía basada en pruebas Investigación en medicina manual: Estudios observacionales 41.385064 2.173403 […]
Enhorabuena Gerard por el blog, voy leyendo entradas antiguas y cada vez me gusta más.
Me he atrevido a comentar la serie de artículos de investigación, me parecen de un nivel altísimo y te voy a dar mi opinión como doctorando en ciencias de la salud.
El tema de la investigación en terapia manual da para mucho, pero resumiendo el tema de los placebos, yo soy de la opinión de utilizar 3 grupos: experimental, placebo y control, de esta manera podemos saber el impacto del placebo.
Respecto al tema de investigar sobre osteopatía y/o sobre técnica osteopática, en mi opinión el kit de la cuestión está aquí, creemos que nuestro tratamiento holístico y no solo la aplicación de técnicas nos lleva a la curación del paciente pero ¿como vamos a estudiar sobre osteopatía si no sabemos si nuestras técnicas tienen el efecto que deseamos?, más aun, ¿existe una fiabilidad inter e intraexaminador a la hora de diagnosticar las disfunciones? y así podemos pasarnos todo el día.
Si revisamos la bibliografía podemos ver artículos de autores que miden efectos de las técnicas (HVLA, MET,…) sin un diagnostico previo, ¿de que me sirve saber que si manipulo C5 FRS derecha el bíceps braquial incrementa sus valores de EMG, si no he diagnosticado esa disfunción?.
En mi opinión, queremos correr cuando todavía no sabemos andar en un mundo que es relativamente nuevo para la profesión osteopática, debemos empezar por cuestionarnos nuestras bases, nuestros diagnósticos de las disfunciones, nuestras técnicas y por fin nuestros tratamientos.
Un cordial saludo.
Xabier
Gracias Xabier por tu comentario y bienvenido al blog
Efectivamente este tema da para mucho y tienes razón también en que estamos «en fase embrionaria» en relación a la investigación en Osteopatía. Sin embargo y sin contradecir en absoluto la sensación de que quizás estamos queriendo volar antes que caminar no comparto del todo algunas de las cosas que dices. En especial en relación a no poder investigar intervenciones combinadas o complejas en pro de estudiar intervenciones (o técnicas) aisladas. En el mundo del deporte se estudian continuamente planes de entrenamiento y tablas de ejercicios combinados en los que se evalúa el resultado final y no cada ejercicio por separado. Incluso acercándonos más nuestro campo se comparan intervenciones pasivas con pautas de ejercicios domiciliarios o rutinas de entrenamiento específico y, una vez más, se evalúa el resultado final y no la eficacia de cada uno de los ejercicios. Se evalúan intervenciones psicológicas complejas y terapias combinadas, pq no podemos nosotros investigar tratamientos completos? Pq solo es válida la demostración a través de la suma de verdades aisladas?
Reconozco todos los sesgos y fisuras posibles que caben dentro de una evaluación de este tipo, es nuestro deber intentar minimizarlos pero no a base de investigar algo que en realidad no hacemos en la clinica real. La investigación debe servir para orientar de mejor forma nuestra aplicación clínica….efectivamente, de que me sirve valorar el ajuste de C5 sobre el EMG del bíceps? (más allá del diagnóstico) si para tratar lo que sea que estoy tratando hago varias técnicas.
Yo creo que hay cabida (y necesidad) de todo. Hay que estudiar el efecto aislado de las técnicas (es lo que más se ha realizado), hay que mejorar la fiabilidad de nuestro diagnóstico (escribí hace un tiempo sobre ello) y hay que atreverse a valorar tratamientos completos o intervenciones combinadas pues es lo que realmente hacemos. Personalmente pienso que la efectividad del tratamiento osteopático no es la suma de la efectividad aislada de cada técnica que practicamos. Es más, considero que parte de esta efectividad no reside ni tan siquiera en las técnicas sino en la interacción entre paciente y terapeuta. Podemos llamarle respuesta placebo si quieres pero sea como fuere, forma parte de nuestra intervención y mientras los pacientes no estén tratados por robots seguirá presente de todas formas (incluso así….). Para mi eso no desmerece en absoluto el resultado terapéutico si bien es bueno ponderarlo y ser consciente de su existencia. Como decía Patterson «specific effects + non-specific effects»
Soy un firme defensor del acercameinto de la Osteopatia al método científico, incluso de abandonar prácticas que de forma clara demuestran su no-efectividad. Sin embargo, quiero que estas prácticas sean evaluadas en el contexto en el que se realizan habitualmente y no de forma disgregada o parcelada. Y es aquí, y no en otro lugar, dónde creo que hay una fractura importante entre clínicos e investigadores. Los clínicos sienten modificada su intervención cuando el método fragmenta su práctica y los metodólogos consideran no válida, heterogénea o sesgada la práctica real del clínico. Sino encontramos un término medio ni andaremos, ni correremos ni volaremos….seguiremos estancados.
Respecto a las 3 ramas de estudio para diseños experimentales estoy de acuerdo que es la mejor solución. No obstante esto te conlleva un aumento considerable del tamaño muestral necesario cosa que, por otro lado, es por donde más flaquean los ensayos en terapia manual.
Resumiendo, lo importante es que haya gente como tú preguntándose todo esto. Esto de por si es ya un gran logro. Lo demás, poco a poco irá mejorando. Estoy convencido
Un Saludo
Como bien has dicho Patterson dice “specific effects + non-specific effects” , precisamente esos efectos específicos son los que me preocupan, porque muchos de ellos no están probados y son esos los que se venden a los alumnos y/o pacientes.
Y me preocupa, porque hay muchos docentes que están viviendo de vender técnicas y métodos que no se han preocupado ni de hacer simples investigaciones para ver si eso que venden es cierto o no. Están engañando a los cientos de alumnos que salen de nuestras formaciones con ansias de seguir aprendiendo (en un enlace a una página hablaba algo sobre este tema).
También te digo que en otras disciplinas se hacen muchas cosas, eso no significa que estén bien hechas, podríamos hablar también sobre la investigación en psicología sus protocolos y análisis…
De todas formas reconozco que en una visión ideal, la investigación debería centrarse sobre la Osteopatía y no sobre la técnica osteopática , en eso siempre estaremos de acuerdo.
Me parecen muy interesantes tus ideas y espero que las sigas plasmando en este blog.
Un saludo y animo.
Xabier
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