El síndrome del desfiladero torácico es bien conocido por la mayoría de terapeutas manuales. Se conocen las causas y existen multitud de herramientas técnicas que se emplean en estos casos. No obstante, si uno entra en el detalle, rápidamente nos damos cuenta que por familiar que nos sean estos síndromes, existen todavía varias lagunas en relación a su diagnóstico y tratamiento. Empezando por hablar de síndromes (en plural) y no de síndrome (en singular). Un vistazo a la literatura nos aconseja hablar cómo mínimo de dos entidades diferenciadas el vTOS (Vascular Thoracic Outlet Syndrome) y el nTOS (Neurological Thoracic Outlet Syndrome). El vTOS puede a su vez dividirse entre arterial y venoso (con afectaciones tanto en arterias y venas subclavias como axilares). La afectación arterial es más común que la venosa y los vTOS son más fáciles de definir, diagnosticar y tratar que los nTOS aunque solo suponen entre el 5% y el 10% de todos los casos. En algunos casos encontramos los dos fenómenos al mismo tiempo (“combined TOS”).

Existe pero una tercera categoría, la más amplia y la que normalmente acude a nuestras consultas que ha recibido distintos nombres: “disputed TOS”, “non-specific nTOS” o “symptomatic TOS (sTOS)”. Emplearemos este último término por ser quizás el más aceptado y se distingue por no presentar unos signos claramente evidentes para su identificación. En relación a la etiología, la literatura también diferencia claramente las compresiones debidas a anormalidades óseas (megatransversas de C7, costilla o banda cervical, tubérculo escaleno engrosado) a traumatismos o a afectaciones más funcionales. Existe consenso en relación a 3 posibles localizaciones compresivas. Las principales son entre el escaleno anterior y el medio, bajo la clavícula en el espacio costoclavicular y en el túnel subcaracoideo. La compresión ocurre cuándo el tamaño y la forma del desfiladero torácico se ve alterada.

El capítulo de exploración merece un análisis aparte ya que aquí topamos con un aspecto sobre el cuál todavía no hay un acuerdo clínico. No existe a día de hoy ningún test “gold standard” que haya probado de forma consistente tener fiabilidad en el diagnóstico. Puesto que es un síndrome multifactorial formado por un conjunto de síntomas, no es razonable pensar que un solo test pueda siempre darnos una información fiable. Alguna revisión sitemática calcula que el promedio de todos los tests descritos refleja una sensibilidad del 72% y una especificidad del 53%. Dicha especificidad aumenta si los tests se hacen combinados y de hecho se recomienda

Como siempre pero se hace imprescindible una buena anamnesia. El “Clinical index for diagnosis of sTOS» (Lindgren, 1997) precisa que el paciente tenga amenos 3 de los 4 signos siguientes:

  1. Agravamiento de la clínica en posición de brazos elevados
  2. Parestesia originada de los segmentos espinales C8/T1
  3. Sensibilidad supraclavicular en la región del plexo braquial
  4. “Roos stress test” positivo (lo vemos a continuación)

A partir de aquí se aplican distintos tests físicos que vale la pena repasar en relación a su efectividad diagnóstica. Quisiera empezar con el famoso “Adson test” tan frecuentemente usado para esta condición. Alfred Adson en 1927 y después en 1947 describió este test que se basa en la obliteración del pulso radial por compresión vascular escalénica. Cómo señala este artículo, varios autores han puesto en entredicho la fiabilidad del test demostrando una gran cantidad de falsos positivos y la incongruencia de utilizar un signo vascular para el diagnóstico de un problema neurológico en los nTOS. En contraposición al test de Adson, otros dos test parecen tener más precisión diagnóstica. El primero, el llamado “EAST test (Elevated Arm Stress Test) o Roos stress test”. Descrito en 1966 compromete los tres puntos de compresión posibles afectando al sistema nervioso, al sistema arterial y al venoso. El paciente está sentado con la cabeza en posición normal, los brazos en abducción y rotación externa de 90º con flexión de codos también a 90º. Se le pide al paciente que flexione y extenda los dedos de las manos durante 3 minutos. Observamos cualquier caída por fatiga en los brazos (compromiso arterial) y cambios de color en la parte distal de las extremidades. Para la nTOS el test es positivo si aparece parestesia o dolor a los 60 segundos aunque el pulso no tiene porque disminuir. Sin embargo, algunos estudios han demostrado limitaciones en este test ya que un 14% de los pacientes no aguantan 3 minutos en esa posición y si existen fenómenos asociados (como un síndrome de túnel carpiano) se dan falsos positivos (atendiendo a los fenómenos de “Double Crash Syndrome”).

El segundo test es una modificación del “Upper limb tension test de Elvey (ULTT)” y se fracciona en tres posiciones. La primera con ambos brazos en abducción de 90º y los codos estirados, la segunda realizando (activamente) una dorsiflexión de ambas muñecas y la tercera añadiendo un side-bending de la cabeza. La posición 1 y 2 dan síntomas en el lado ipsilateral y la 3 en el contralateral. El positivo (especialmente para los nTOS) aparece con dolor o parestesia alrededor del codo o en la mano. El test no permite pero diferenciar la localización de la compresión, es un test comparable al test de Lasegue en las EEII. Como vemos, el criterio diagnóstico nos viene dado por la suma de información subjetiva y por el resultado de varios tests que de forma recomendada se deben hacer combinados.

Watson et al 2009

En relación al tratamiento existe también numerosa bibliografía. El tratamiento conservador es aceptado universalmente como el primer paso. Existe un consenso general de que la cirugía normalmente se requiere en los casos de vTOS arterial al haber a menudo una lesión estructural demostrada o bien una alteración ósea. No es tan claro para las compresiones venosas ni especialmente para las neurológicas. Como elementos preliminares, hay que decir que las revisiones sistemáticas han demostrado que es un síndrome que afecta más a las mujeres y que no ocurre en la vejez, con lo que la historia natural del síndrome parece conducir a una mejora gradual. Casi todos los estudios demuestran la necesidad de mejorar la postura de estos pacientes a través de programas de ejercicios o correcciones posturales, solo algunos estudios recomiendan el tratamiento manipulativo o la movilización de la primera costilla y otros discuten sus beneficios. La movilidad de la escápula, el deslizamiento posterior de la cabeza humeral, técnicas neurodinámicas parecen ser efectivas en el tratamiento del síndrome. Para ampliar la información sobre el los tratamientos documentados os aconsejo la lectura de estos artículos (artículo 1, artículo 2)

Para finalizar me gustaría explicaos mi experiencia personal. Por casualidades de la vida tuve la suerte de recuperar con éxito una tremenda capsulitis retráctil de un cirujano vascular de gran reputación. Este hecho me valió el favor de este doctor que me manda habitualmente pacientes para su valoración y tratamiento osteopático. Debido a su especialidad, he tenido la oportunidad de lidiar con síndromes del desfiladero torácico de magnitud considerable, tanto con afectaciones neurológicas como especialmente vasculares. Muchos de estos casos tenían signos arteriográficos positivos pero por alguna razón o otra la cirugía no estaba indicada. Constato la efectividad del tratamiento manual para esta condición y la vital importancia de un trabajo postural activo por parte del paciente en paralelo (es fundamental). Cómo puntos clave destacaría la escápula, la charnela cervicodorsal, y el receso capsular inferior de la articulación glenohumeral. Personalmente el trabajo directo sobre costilla me ha sido de utilidad pero a corto término. La clave está en cambiar la forma, ensanchar el tamaño del desfiladero y en los casos más cronificados, asegurar la movilidad del tejido neural. Se calcula que solo el 8% de la población sufre de este síndrome, no es mucho, pero cómo en tantas otras ocasiones, somos los profesionales más indicados para el tratamiento de este síndrome. Vale la pena resaltarlo.

Cuál ha sido vuestra experiencia?

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