Cuándo uno pretende evaluar la eficacia de una intervención y especialmente la relación causal entre la exposición a esa intervención y el evento de estudio precisa de un diseño epidemiológico experimental. Dentro de los estudios experimentales, el ensayo clínico aleatorizado (ECA) es el “gold standard” ya que es el diseño que permite tener el mayor grado de certeza de que aquello que se concluye es acorde con la realidad (altos índices de validez). Su virtud reside en que el investigador tiene el control sobre la asignación de la exposición y que esta se lleva a cabo mediante un proceso aleatorio evitando en gran medida la posible introducción de sesgos. Aunque en la pirámide de la evidencia existen niveles superiores, la base fundamental de estos son los ECA. Pese a ello, los ECA y demás diseños experimentales pueden tener defectos metodológicos aunque su “arquitectura” favorece un nivel de certidumbre elevado tanto si los resultados son positivos como negativos.
Todo diseño experimental parte de una pregunta la cuál suele llevar implícita una hipótesis. Diseñar un experimento que permita verificar o rechazar dicha hipótesis, cuándo se pretende establecer relaciones de causalidad probada, precisará casi de forma obligatoria un ECA. No obstante, y aquí es dónde quisiera focalizarme, la pregunta suele venir determinada por una intuición, por una sospecha que ha germinado a partir de la observación o de la aplicación del razonamiento clínico teórico (o al menos así considero que debería ser). Lo que pretendo decir es que lo lógico sería buscar si existe correlación/asociación entre dos elementos antes de pretender probar si uno es causado (influenciado, alterado) por el otro. Los diseños apropiados para constatar esta asociación son los estudios observacionales. Son diseños que ofrecen una menor nivel de evidencia pero a veces son los únicos posibles en según que especialidades o situaciones clínicas. Aparte de esto me gustaría reivindicar la importancia del tipo de información que nos prestan. Una información que a pesar de tener limitaciones, nos permitirá formular preguntas mucho más coherentes para diseñar posteriormente ensayos experimentales. También vale la pena decir que, conocidas las limitaciones que la medicina manual tiene para aplicar de forma estricta las directrices metodológicas de un ECA, los diseños observacionales son nada despreciables. Queda mucho camino que recorrer en el campo de la investigación en medicina manual, vale la pena no dejarnos nada para el camino, especialmente si no estamos lo suficientemente preparados para conducir con el rigor que se requiere un ECA.
En los estudios observacionales, la asignación de la exposición (o intervención) ocurre sin la participación del investigador. Son los estudios de Casos y Controles y los estudios de Cohortes. En los estudios de casos y controles se elige un grupo con la enfermedad de estudio (casos) y otro sin la enfermedad de estudio (controles). Posteriormente estos grupos se comparan en términos de exposición que tuvieron al factor de estudio. Suelen ser retrospectivos, es decir, el inicio del estudio es posterior a los hechos estudiados. Vamos a ver algunos ejemplos en el campo osteopático:
En este estudio de J.C Licciardone et al (2007) se diseño un estudio de casos y controles para analizar la posible asociación entre la diabetes mellitus tipo 2 y una serie de 30 hallazgos osteopáticos palpatorios. Se consideró la presencia de los hallazgos osteopáticos como “enfermedad” (Casos si se encontraban y Controles si eran ausentes) y la presencia o no de diabetes la “exposición”. El análisis estadístico fue ajustado por edad, sexo y factores de comorbilidad. Este tipo de ajuste es especialmente importante en los diseños de casos-controles ya que uno de los puntos débiles de este diseño es la facilidad de que se introduzca un sesgo de selección al definir casos y controles. Para evitarlo se usan técnicas de “apareamiento” (“matching”). Vemos un caso de ello en el siguiente ejemplo.
En este estudio de Hollis H King et al (2003) el diseño de casos y controles buscaba la asociación entre haber recibido tratamiento osteopático prenatal y la presencia de alteraciones en el proceso parto (meconio en el fluido amniótico, parto prematuro, uso de fórceps o cesáreas). Como suele ser muy habitual en este tipo de diseño, se recurrió de forma retrospectiva a las historias clínicas de los casos y de los controles. Aquí se aparearon casos que habían recibido tratamiento osteopático con controles que no lo habían recibido.
Finalmente, este estudio de Kevin Washington et al (2003) analizó la asociación entre la presencia de puntos reflejos de Chapman y padecientes de neumonía. Es un estudio parecido al primero pero queda poco claro el diseño en relación a la cuál fue la variable dependiente y cuál la independiente.
Como se puede ver, los estudios de casos y controles son especialmente útiles cuándo se dispone de un registro de datos apropiado al que acudir de forma retrospectiva. No obstante, como en el primer caso, podemos alternar las variables para encontrar un diseño que nos resulte más acorde a nuestros objetivos. Con este tipo de estudio podemos obtener distintas medidas de resultado como la proporción de casos y controles expuestos, la intensidad y duración de la exposición en cada grupo y la Odds ratio (medida de asociación o riesgo de padecer una enfermedad o desenlace asociado a un factor de riesgo), La elección del grupo control es la clave en estos estudios. Debe ser comparable al de casos teniendo la misma probabilidad de haber estado expuestos que ellos y deben ser representativos de la población de donde proceden dichos casos
Un estudio de Cohortes es un diseño observacional, analítico longitudinal en el que se comparan dos cohortes (o dos grupos dentro de la misma cohorte) que difieren en la exposición al factor de estudio con el objeto de evaluar una posible relación causa-efecto. Este diseño admite un seguimiento prospectivo (expuestos y no expuestos seguidos en el tiempo esperando los eventos de interés), retrospectivo (la exposición y la enfermedad ya ha ocurrido cuando se inicia el estudio) y ambispectivo. De entre las estimaciones que podemos obtener cabe destacar la incidencia de una enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos y el Riesgo relativo (riesgo de presentar la enfermedad de los sujetos expuestos en relación a los no expuestos). El estudio de cohortes más famoso del mundo es el estudio Framingham sobre epidemiología cardiovascular. Vamos a ver algunos ejemplos en el campo osteopático y de la terápia manual
En este estudio de G. Pizzolorusso et al (2011) Se siguió durante 3 años a 350 bebés prematuros. Se dividió la muestra en dos grupos uno de los cuales recibía el cuidado neonatal rutinario de la unidad y el otro recibía el mismo cuidado más tratamiento osteopático. Se evaluó las alteraciones gastrointestinales y el tiempo de estancia en la unidad. Es interesante leer la discusión de este artículo donde aparte del tema en cuestión, expone las limitaciones del estudio por el hecho de tratarse de un diseño observacional
En este interesantísimo estudio de A. Schäfer et al (2011) el objetivo era determinar si el dolor y las alteraciones disfuncionales de pacientes tratados con movilización neural eran distintas en función de una subclasificación de dolor lumbar irradiado. La subclasificación proponía ahondar en el término de irradiación y dividir a los pacientes bajo los términos “sensibilización neuropática”, “denervación”, “sensibilización periférica” o “muculoesqueléticos”. Este estudio tiene pues 4 grupos que fueron expuestos a la misma intervención y se registraron los mismos desenlaces de interés (intensidad del dolor, función física y percepción general de cambio) Los pacientes clasificados como “sensibilización periférica” mostraron una mayor respuesta
Como hemos comentado, este diseño se utiliza para evaluar incidencia y riesgos. Un buen ejemplo es este estudio de M. Campo et al (2008) donde se evaluó la incidencia de alteraciones muculoesqueléticas relacionadas con el trabajo sufridas por fisioterapeutas así como los riesgos que las provocaron. Se siguió la cohorte durante un año
Como vemos, una Cohorte es un grupo de sujetos que tiene una característica o grupo de características en común (generalmente la exposición a un factor de estudio). Bien podríamos hacer referencias a un grupo de pacientes que recibe tratamiento manual durante un periodo de tiempo en el que esperaremos la aparición o no de los eventos de interés. Aunque también tiene limitaciones (larga duración y coste, numero elevado de participantes) creo que es un buen diseño para analizar datos en poblaciones que habitualmente son tratados con medicina manual, establecer asociaciones y posibles relaciones causa-efecto para diseñar a posteriori estudios experimentales que confirmen o rechacen esta posibilidad.
Existen alternativas al ensayo clínico si bien este debe ser nuestro objetivo final para demostrar la eficacia de nuestras intervenciones. No obstante, los estudios observacionales así como alguno descriptivos pueden ser de utilidad en algunos momentos y también pueden aportar información a nuestro campo. Sólo me queda animar de nuevo a remangarse y a coger el gusto por probar aquello que hacemos.
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Enhorabuena por la entrada. Da gusto leer un buen resumen de los estudios no experimentales.
Completando tu información, hay que destacar que en ocasiones este tipo de estudios, por cuestiones éticas, son la mejor opción. No podemos exponer a factores de riesgo a las personas de forma intencionada pero puede que ellos lo hagan voluntariamente, p.e. tabaco, y nosotros decidamos evaluar su relación, por ejemplo, con la osteoporosis.
En cuanto a los casos y controles, me gustaría apuntar que los casos deben representar la enfermedad de forma homogénea, por lo que los criterios diagnósticos deben ser estrictos. En terapia manual, esto puede resultar complicado por la falta de unificación en el diagnóstico (desconozco el criterio en osteopatía, que parece ser tu campo).
Los estudios que comentas son todos longitudinales, no hay que olvidarse de los estudios transversales descriptivos, que pueden proporcionarnos información muy útil en cuanto a diferencias de prevalencias en la población ante factores que no pueden modificarse (sexo, etc).
A veces nos obsesionamos con los ECAs, estoy de acuerdo contigo en que primero hay que conocer una posible relación causa-efecto entre dos factores, y de ahí ya pasaremos a cosas más complejas.
Un saludo,
Eva Sierra
Hola Gerard y Eva, en relación con el tema de la entrada, me gustaría preguntaros qué tendría un nivel de evidencia más alto a la hora de determinar la efectividad de una intervención, un ECA de calidad media o un estudio observacional correctamente diseñado como los que comentáis. Muchas gracias.
Un saludo
Jonatan Carabantes
Hola Jonatan,
El nivel de evidencia viene determinado por el diseño del estudio. En este caso, un ECA sería siempre superior a un estudio observacional en cuanto a este aspecto, aunque no sé muy bien a qué te refieres con calidad media: control de sesgos, bajo tamaño muestral, aleatorización, etc.
Un estudio observacional bien diseñado tendría un nivel de evidencia II-2, y un ECA de calidad media (vamos a suponer, por ejemplo, una falta de aleatorización), tendría un nivel II-1, según la clasificación de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).
Otra cosa es la calidad de la evidencia que aporte ese ECA o el grado de recomendación que tenga, que puede que no sea el máximo dentro de este tipo de diseño.
Con esto, no es que tengamos que plantear siempre ECAs porque son los de mayor evidencia. Todos son necesarios como se comenta en esta entrada, sólo hay que tener claro qué queremos y cuál es la mejor forma de llevarlo a cabo.
Espero que te haya aclarado la duda, y esperaremos también la respuesta de Gerard.
Un saludo,
Eva Sierra
Hola Eva, muchas gracias por tu respuesta, con lo de nivel medio intentaba referirme a ECAs que no cumplen con los requisitos más difíciles de establecer en un ensayo para las diferentes formas de terapia manual (el grupo placebo y los cegamientos). Entiendo por tu respuesta que la elección del tipo de estudio se hace en función de la hipótesis que se plantea más que del nivel de evidencia que pueda llegar a tener, ¿es así?, ¿se pueden entonces plantear hipótesis sobre la efectividad de una terapia que lleven a utilizar diseños observacionales?.
Y otra pregunta, ¿existen las revisiones de estudios observacionales?.
Muchísimas gracias.
Jonatan Carabantes @carabantesdiaz
Hola Jonatan,
El tipo de estudio va ligado a la hipótesis: en función de tu hipótesis, elegirás un diseño experimental o no experimental.
Para medir la efectividad de una terapia o tratamiento se debería utilizar ECAs por su mayor validez interna: controlas el factor de estudio (la aplicación del tratamiento) y su diseño es el que más evidencia aporta. No obstante, sí que se pueden utilizar estudios observacionales tipo estudio de cohortes para valorar la efectividad en lugar de ECA por ejemplo, ante problemas éticos.
Sí que existen revisiones de estudios no experimentales. De hecho, las revisiones de estudios de cohortes presentan una evidencia 2a (la más alta dentro de los estudios no experimentales) cuando incluyen estudios de cohortes de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión y sesgos. En el caso de las revisiones de casos y controles, la evidencia es algo menor, 3a, según la escala Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM).
Un saludo,
Eva Sierra
Muchas gracias Jonatan por tus preguntas y Eva por tus respuestas
De hecho, poco que añadir a lo que Eva ya ha aclarado, solo un par de matices. Efectivamente el diseño de elección para evaluar efectividad y sobre todo causalidad probada es el ECA. Tiene un nivel de evidencia mayor por la estructura del diseño y nos permite un control importante de los errores sistemáticos (sesgos). No obstante quisiera detenerme en el término EFECTIVIDAD y recordar su diferencia con EFICACIA. Hablamos en términos de eficacia cuándo podemos rechazar la hipótesis nula (resultados positivos) en condiciones de estricto control experimental. Dicho de otra manera cuándo se consigue un alto grado de la validez interna en el estudio. Estos resultados, aparentemente robustos, pueden ser no aplicables a la clínica diaria por el hecho de que las condiciones experimentales suelen estar alejadas de las realidades asistenciales cotidianas. Hablaríamos pues de alta validez interna pero baja validez externa. Si hablamos en término de efectividad hacemos hincapié en la validez externa, en la aplicabilidad de dichos resultados en la clínica diaria. Desde un punto de vista metodológico el estudio puede tener menor calidad (o como dices tu, calidad media) pero ser mucho más TRANSLACIONAL, es decir, mucho más aplicable para un clínico.
Como todo en la vida, lo deseable es el término medio o, puestos a pedir, altos niveles de validez tanto interna como externa. No obstante y centrándonos en la investigación en medicina manual, existen dificultades para conseguir altos niveles de validez interna en un ECA. Todas las escalas que evalúan la calidad de un ECA (Jadad, PEDro scale….etc) fijan su atención en elementos como el enmascaramiento, la aleatorización, la ocultación de la asignación…etc. Eso es así porque es en estos elementos dónde reside la potencia de un diseño experimental, no obstante, pueden no ser posibles (o cómo dice Eva no-éticos) en medicina manual.
Cuándo opino que hay alternativas al ECA y reivindico la utilidad de los diseños observacionales lo digo pensando en dos cosas. La primera es esta, la dificultad de diseñar y llevar a buen puerto un ECA con altos índices de validez tal y como se mide hoy en día esta validez (es algo que está cambiando – véase ensayos PRAGMÁTICOS) y la segunda hace referencia a lo que comentáis sobre la elección del tipo de estudio en función de la hipótesis. Más que en relación a la hipótesis yo hablaría de pregunta, ya que una misma hipótesis puede ser resuelta formulándose diversas preguntas. Suscribo las palabras de Eva en relación a que el nivel de evidencia no es lo que debe guiarnos en el momento de escoger un diseño de estudio sino que hay que inclinarse por aquel que está pensado para resolver de mejor manera nuestra pregunta de estudio…..Y me permito añadir, y aquel que está dentro de nuestras posibilidades. Porqué digo esto? (ya me estoy enrollando)
Cuántas revisiones sistemáticas concluyen que no se puede estimar un efecto debido a la pobre calidad de los ECAs incluidos? Qué ganamos apostando por un diseño experimental cuando no podemos garantizar cumplir las exigencias fundamentales de este diseño? En la mayoría de casos solemos trabajar con muestras pequeñas lo que reduce a la mínima expresión la potencia estadística del ECA y pocas veces se realiza un estudio del tamaño muestral necesario para conseguir cierta validez. Lo cierto es que un ECA es mejor diseño que un observacional pero hay que ser honestos con las posibilidades y pensar que, aunque el nivel de evidencia sea menor, quizás, los resultados de un buen estudio de cohortes (por ejemplo) nos puede ser tanto o más útiles que los de un ensayo pobre.
En resumen, no todo acaba en el ensayo clínico…..
perdón por la extensión
Un saludo
Muchísimas gracias por vuestras respuestas, era de la idea de que fuera del ECA prácticamente no existía vida, pero veo que no.
Un saludo.
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