facilitacioEn la entrada anterior nos focalizamos en los mecanismos involucrados en los procesos de sensibilización central. En esta segunda parte de la entrada (aviso que es larga) quisiera hacer un repaso de lo que la literatura nos explica acerca de la presencia de los llamados reflejos somatoviscerales, la influencia que la sensibilización central puede tener sobre ellos y del como las técnicas manuales influyen sobre estos mecanismos. Buena parte de esta revisión bibliográfica la encontraréis en el libro “The Science and clincal application of manual therapy” de King HH (1). Ya hemos hablado de este libro en el Blog y no quisiera pasar la oportunidad de volver a recomendarlo a todo aquel interesado en las bases y efectos fisiológicos de la terapia manual. Es un imprescindible.

Entendemos por reflejo somatovisceral un reflejo originado por la estimulación de los tejidos somáticos, es decir, los tejidos del sistema musculoesquelético o piel y las alteraciones manifiestas en la función de los órganos viscerales. Los reflejos somatoviscerales suelen estar mediados por el sistema nervioso autónomo. La actividad neural simpática y parasimpática o las modificaciones en la función de los órganos diana pueden ser estudiados en el entorno de las alteraciones mecánicas y químicas del tejido somático. No obstante, otros mecanismos existen incluyendo circuitos no neuro-autonómicos como reflejos axonales y respuestas humorales a estímulos somáticos (1). Al final de la entrada volveremos a estos aspectos a partir de datos muy recientes al respecto

Hablamos de reflejos espinoviscerales o vertebroviscerales como una subclase de reflejo somatovisceral originado por la estimulación del tejido paraespinal (vértebras, tejido conectivo asociado y musculatura espinal). No obstante existe evidencia de que el tejido no-paraespinal (extremidades) puede, de forma refleja, afectar el sistema nervioso simpático (1).

Las descripciones sobre reflejos somatoautonómicos o somatoviscerales son numerosas. Una revisión publicada por Sato et al en 1997 (2) citaba aproximadamente 800 artículos originales (casi todos en animales). Muchos estudios en diferentes especies han documentado aumentos en el ritmo cardíaco y presión arterial seguidos de estímulos somatosensoriales nocivos. La sección de los nervios periféricos aferentes o las raíces espinales dorsales al servicio de los tejidos estimulados invariablemente suprime el reflejo. De la misma manera, los fármacos que inhiben la transmisión autonómica atenúan o eliminan la respuesta refleja. De estas experiencias se puede concluir que estas respuestas autonómicas y viscerales al estímulo somático están mediadas a un nivel espinal y/o supraespinal, dónde el brazo aferente envuelve nervios sensoriales somáticos y el brazo eferente neuronas motoras autonómicas (1).

Desde un punto de vista de la relevancia clínica hay que decir que los estímulos somáticos inocuos, la mayoría de las veces, producen una respuesta leve e inconsistente en animales anestesiados mientras que el estímulo nocivo generalmente produce un respuesta refleja substancial

Las primeras investigaciones utilizaban como estímulo la corriente eléctrica. Registros neurales del ramo comunicante blanco de la cadena simpática revelaron 3 componentes reflejos de la descarga eferente simpática en respuesta al estímulo eléctrico de nervios periféricos en gatos y ratas anestesiadas (3). El reflejo-A llamado así porque es originado de la estimulación de los aferentes primarios Aβ y Aδ tiene 2 componentes, uno rápido y otro tardío. El tercer componente, el reflejo C se describió por primera vez por Fedina et al (4) y Schmidt y Weller (5) quienes acuñaron el nombre. El reflejo C tiene una latencia larga (250-500 ms) y se origina de la estimulación de los aferentes primarios no mielinizados de diámetro más pequeño (fibras C).

No obstante, el estímulo eléctrico de los nervio periféricos probablemente no es fisiológico (patrones de descarga no-naturales). Por eso, varios estudios han usado estímulos relativamente normales para determinar la influencia de los imputs somáticos sobre el sistema simpático (1). A nivel periférico, la contracción del músculo esquelético (mielinizados Aδ y tipo III y no-mielinizados C o tipo IV) activa la vía simpática (6). Estos reflejos somatosimpáticos originados por los aferentes de pequeño diámetro en el sistema musculoesquelético incrementan la tensión arterial, el ritmo cardíaco y la ventilación. Se piensa que contribuyen a ajustar la función cardiovascular y respiratoria durante el ejercicio (7,8).

A nivel vertebral Budgell et al (9) investigaron los efectos químicos en forma de estímulo álgico nocivo (capsaicina) en relación a un placebo (salino) en ratas anestesiadas. El estímulo se inyectaba en el tejido interespinoso de los segmentos torácicos y lumbares mientras la actividad adrenal era registrada. Mientras el salino no registro ninguna actividad, las inyecciones de capsaicina incrementaban la descarga neural simpática en un 80%. En otro estudio relevante (10) se examinó la tensión arterial y el ritmo cardíaco en relación a estímulos mecánicos cutáneos dolorosos (pinchazos) aplicados en distintos dermatomas de ratas anestesiadas. Se demostró que la estimulación cutánea, al menos en animales espinalizados (medula espinal cervical seccionada) permite establecer relaciones somatotópicas entre el lugar de la estimulación y la respuesta en órganos dianas de forma bien establecida y bien explicada a través de mecanismos reflejos somatoautonómicos. Cuándo la medula espinal está intacta, la influencias descendentes supraespinales tienden a enmascarar la organización segmentaría de los reflejos somatoautonómicos.

Estudios posteriores (11) se han realizado en gatos analizando por separado y de forma comparativa estímulos de tipo mecánico y estímulos de tipo químico en relación a la actividad renal y esplénica. El conjunto de evidencias nos permite concluir que en situación de inflamación del tejido paraespinal, cambios biomecánicos en la columna lumbar mantienen un incremento en los reflejos neurales simpáticos que afectan la función renal y esplénica. La relevancia clínica de estos hallazgos puede ser tomada desde varios puntos de vista. Por un lado puede afirmarse que el feedback sensorial proveniente del tejido paraespinal de forma refleja actúa sobre los mecanismos homeostáticos que requieren de regulación autonómica. Aporta información sobre la comorbilidades que a menudo acompañan los desórdenes espinales al poder estar influenciadas estas por reflejos vertebrosimpáticos (1). El aumento de la descarga simpática disminuye el aporte sanguíneo al riñón y aumenta la retención de sales y agua. El flujo simpático al bazo nos ofrece una relación entre el sistema nervioso central y el sistema inmune teniendo la simpaticotonía un efecto supresor sobre las respuestas celulares inmunológicas (12).

En resumen, podemos decir que la estimulación química produce de forma consistente un efecto reflejo excitatorio vertebrosimpatíco. Por otro lado la estimulación mecánica (de forma menos consistente) también origina dichos reflejos (1).

Así como es posible encontrar literatura actual y de calidad sobre los procesos de sensibilización central,  la búsqueda bibliográfica en relación a los reflejos somatoviscerales ofrece resultados más pobres, hallando finalmente manuscritos bastante antiguos, pocas referencias actuales y pocos experimentos con humanos. Esa es sin duda, la principal limitación del trabajo que se presenta. Por otro lado bibliografía que analice de forma específica como los procesos de sensibilización central o facilitación segmentaria afectan al componente visceral también son escasos si bien se menciona de forma indirecta en varios estudios incluidos. Sin embargo existe suficiente evidencia en relación a la sensibilización central y a la existencia de los reflejos como para señalar la influencia de un fenómeno sobre el otro. En algunas entidades clínicas, esta interacción es más evidente que en otras. Este es un buen ejemplo

Finalmente no quisiera acabar esta entrada sin mencionar y analizar someramente dos recientes artículos que arrojan algo de luz a todos estos aspectos a la vez que analizan los efectos de la terapia manual en esta red neuronal. Por un lado Pickar and Bolton (13)  analizan los aspectos somatosensoriales relacionados de forma específica con las técnicas de alta velocidad y corta amplitud (HVLA). El artículo analiza primeramente las características físicas de estas maniobras para describir después de que manera se afectan las estructuras y receptores neurales presentes en el tejido somático. Acaba el artículo hablando de los aspectos neurofisiológicos desde la perspectiva somatosensorial, concluyendo que estas maniobras modulan las señales de las neuronas sensoriales paraespinales así como las propiedades de respuesta de las neuronas post-sinápticas.

Las consecuencias sobre el sistema visceral son tratadas ampliamente en esta revisión de Bolton y Bidgell (14) que analiza la literatura existente acerca de la aplicación de terapia manual (mayormente HVLA pero no únicamente) sobre condiciones no-musculoesqueléticas. Debido a las dificultades para registrar de forma efectiva según que parámetros viscerales, la mayor parte de la evidencia se centra en el sistema cardiovascular al contar con herramientas de fácil manejo para la toma de datos. Aunque existen algunas limitaciones en los estudios de base, concluyen que existe evidencia de que las técnicas HVLA (cervical, dorsal y lumbar) modulan el flujo autonómico al corazón. El artículo también describe los resultados de estudios focalizados en analizar los cambios en la fisiología vascular periférica con resultados variables y pasa también por estudios realizados en otros sistemas como el gastrointestinal, el respiratorio y la función reproductiva femenina.

Siguiendo la base de que el reflejo somatovisceral está mediado por influencia autonómica analiza estudios específicos en este campo como los realizados en relación a la sudoración, conductividad de la piel y dilatación pupilar. Los autores aprovechan para reflexionar (a partir de 7 estudios incluidos en la revisión) sobre otros mecanismos que pudieran explicar la relación somatovisceral tales como vías somato-humorales y otras interacciones no-autonómicas. Se citan estudios donde la variable de resultado analizada fue el nivel plasmático de beta-endorfinas (opioides endogenos) post intervención o otros, más recientes, dónde se reportaron descensos en la síntesis de factor de necrosis tumoral (TNF) y interleukinas (substancias relevantes en los fenómenos de sensibilización) 2 horas después de la intervención. Pese a que no hay datos suficientes para describir los efectos de las HVTA sobre el sistema inmune y la interacción de estos cambios en los procesos de sensibilización central, este tipo de investigación constituye una alternativa interesante a las explicaciones puramente autonómicas

Llegados a este punto y analizando la literatura disponible debo coincidir con los autores de que no existe (en conjunto) un cuerpo científico suficientemente sólido que guíe la práctica clínica en relación a los efectos terapéuticos de la medicina manual en las respuestas viscerales. Matizando claro, que hablamos de abordajes que pretenden actuar por vía refleja a partir del tejido somático. Hay que decir también que la poca solidez de la evidencia en este campo no viene tanto dada por los resultados (positivos en la mayoría de los casos) sino por la poca calidad metodológica (en términos de validez interna) de los estudios. Muestras pequeñas o muy pequeñas, falta de aleatorización o de grupos control, sesgos…etc. Podríamos decir que hay indicios pero no hay pruebas.

Esta situación, por otro lado tan habitual, no debe desmoralizarnos. En este blog hemos hablado largo y tendido de los retos metodológicos a que se enfrenta un terpauta manual cuando pretende hacer investigación y la dificultad de casar nuestro abordaje con los requerimientos metodológicos de la investigación biomédica. Es nuestro deber mejorar en este aspecto pero también respaldarnos hasta dónde podamos en lo que se ha hecho hasta ahora. Si la medicina basada en la evidencia es el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente. Hagámoslo, conozcámoslos y, siendo conscientes de la calidad de los datos (y por tanto de su grado de fiabilidad), decidamos la conveniencia, los beneficios y los inconvenientes de nuestras intervenciones. Es así como iremos avanzando.

Un Saludo

 REFERENCIAS

1. King HH, Patterson MM, Janig W. The science and clinical application of manual therapy. Churchill Livingstone/Elsevier; 2010.

2. Sato A, Sato Y, Schmidt RF. The impact of somatosensory input on autonomic functions. Rev Physiol Biochem Pharmacol. 1997;130:1-328.

3. Sato A, Schmidt RF. Spinal and supraspinal components of the reflex discharges into lumbar and thoracic white rami. J Physiol. 1971;212(3):839-850.

4. Fedina L, Katunskii AY, Khayutin VM, Mitsanyi A. Responses of renal sympathetic nerves to stimulation of afferent A and C fibres of tibial and mesenterial nerves. Acta Physiol Acad Sci Hung. 1966;29(2):157-175.

5. Schmidt RF, Weller E. Reflex activity in the cervical and lumbar sympathetic trunk induced by unmyelinated somatic afferents. Brain Res. 1970;24(2):207-218.

6. Rowell LB, Shepherd JT. Handbook of physiology: Section 12: Exercise: Regulation and integration of multiple systems. An American Physiological Society Book; 1996.

7. Coote JH, Hilton SM, Perez-Gonzalez JF. The reflex nature of the pressor response to muscular exercise. J Physiol. 1971;215(3):789-804.

8. McCloskey DI, Mitchell JH. Reflex cardiovascular and respiratory responses originating in exercising muscle. J Physiol. 1972;224(1):173-186.

9. Budgell B, Noda K, Sato A. Innervation of posterior structures in the lumbar spine of the rat. J Manipulative Physiol Ther. 1997;20(6):359-368.

10. Kimura A, Sato A, Sato Y, Suzuki H. A- and C-reflexes elicited in cardiac sympathetic nerves by single shock to a somatic afferent nerve include spinal and supraspinal components in anesthetized rats. Neurosci Res. 1996;25(1):91-96.

11. Kang YM, Kenney MJ, Spratt KF, Pickar JG. Somatosympathetic reflexes from the low back in the anesthetized cat. J Neurophysiol. 2003;90(4):2548-2559.

12. Katafuchi T, Take S, Hori T. Roles of sympathetic nervous system in the suppression of cytotoxicity of splenic natural killer cells in the rat. J Physiol. 1993;465:343-357.

13. Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(5):785-794.

14. Bolton PS, Budgell B. Visceral responses to spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(5):777-784.

Procesos de sensibilización central: repercusiones sobre el sistema nervioso autónomo (1ª parte)