La Disfunción Somática a revisión

El concepto de Disfunción Somática (DS) ha sido y sigue siendo hoy en día un elemento capital en la práctica y teoría osteopática. La DS constituye la raíz de lo que los osteópatas tratamos y la base racional que justifica nuestro tratamiento manual. Sin embargo, desde las primeras definiciones formuladas por los doctores Denslow y Korr en los años 40 y 50, este concepto ha sido explicado de diferentes formas a medida que se incorporaban nuevos conocimientos en el campo de las ciencias básicas. En una entrada anterior en este Blog, ya se hizo un repaso histórico de diferentes modelos que han existido y sus bases fisiológicas. Si bien últimamente han aparecido nuevos modelos (véase modelo fasciogénico I y II) no es el objetivo de esta entrada ahondar en ellos sino prestar atención a la utilidad y relevancia clínica de este concepto en la época actual. Para ello, me dispongo a analizar y comentar un reciente articulo publicado en el International Journal of Osteopathic Medicine por Gary Fryer (como no podía ser de otra manera). Las aportaciones científicas del Sr. Fryer se caracterizan por el análisis exhaustivo de conceptos osteopáticos clásicos a la luz de la evidencia actual. Por ejemplo, son extensas las aportaciones que ha realizado en el campo de las técnicas de energía muscular (véase esta entrada) llegando incluso a publicar una revisión Cochrane sobre ello. El título del artículo que nos ocupa hoy, “Somatic dysfunction: An osteopathic conundrum” ya deja entrever el contenido del mismo. La palabra “conundrum” puede traducirse como interrogante, enigma o dilema según el contexto. En el caso que nos ocupa, bien podría tener las tres acepciones.

Fryer analiza los signos clínicos atribuidos a la DS y discute su plausibilidad a la vez que presenta un modelo conceptual para la DS intervertebral (expandiendo su propio modelo del año 2003). Sin embargo, lo relevante del artículo, a mi parecer, es que el autor va más allá y discute sobre la relevancia de este concepto en la Osteopatía moderna invitando, de una forma valiente, firme y justificada, a abandonar definitivamente el uso de este término que ha fundamentado la profesión desde su nacimiento, al considerarlo anacrónico y obsoleto. La base del razonamiento de Fryer en relación a la DS es que existe un cuerpo de evidencia sólido, suficiente y actual que explica los signos clínicos y hallazgos palpatorios atribuidos a la DS fuera o más allá del concepto clásico por el que se explican.

Vayamos por partes. La DS es presentada clásicamente como una alteración funcional (de naturaleza reversible) que predispone al cuerpo a la enfermedad y cuyo tratamiento específico es la manipulación. La DS no es sinónimo de dolor espinal y los signos palpables pueden ser encontrados tanto en pacientes sintomáticos como no. Se presupone que la presencia de DS en pacientes asintomáticos acarrea consecuencias biomecánicas y neurológicas que prediponen al individuo al dolor y a problemas de salud. La DS no es considerada una patología sino una alteración funcional.

El modelo de Fryer no presenta la DS como una entidad clínica única y diferenciada sino como el producto de una serie de signos clínicos originados por cambios funcionales en el flujo nociceptivo y comorbilidades pato-anatómicas del tejido asociadas a procesos degenerativos y a daño/estrés  tisular. Es decir, en el caso de la DS intervertebral, los cambios tisulares que afectan a las estructuras articulares y discales tienen que ser tomados en cuenta además de los púramente funcionales. Los signos palpables de la DS pueden ser perfectamente causados por alteraciones y/o imflamación de las articulaciones zigapofisarias, implicaciones de los pliegues sinoviales (“entrapment” o “extrapment”), remodelación del tejido conectivo alrededor o en el interior de las articulaciones zigapofisarias y degeneración o protusión de los discos intervertebrales.  Aunque otras patologías pueden causar signos palpables parecidos (ej: procesos artríticos) otros elementos en la historia clínica y algunos tests médicos podrían confirmar el diagnóstico. Todas estas afectaciones tisulares estan relacionadas y pueden estar implicadas en dos de los elementos claves del diagnóstico de la DS: los cambios en el rango de movimiento y los cambios en la textura del tejido. A lo largo de la primera parte del artículo, Fryer expone los mecanismos fisiológicos por lo cuales estos fenómenos, de naturaleza pato-anatómica, pueden causar los signos físicos plapables en las supuestas disfunciones somáticas. La segunda parte del artículo se  focaliza en lo que denomina cambios funcionales en el flujo nociceptivo como elemento relacionado a los signos clínicos de la DS. Ya en su artículo previo del año 2003, Fryer discutía las teorías primigenias de I.M Korr. Incluso el modelo nociceptivo de la DS descrito por Van Buskirk en el año 90 es, hoy en día, parcialmente discutible a la luz de los conocimientos actuales en el campo de la ciencia del dolor. La base fisiológica de la DS, el segmento facilitado, ha quedado plenamente superado por los conocimientos actuales en relación a los procesos de sensibilización central. Tanto el modelo de Korr como el de Van Buskirk emfatizan los efectos motores simpáticos y los cambios segmentales dando la base racional para el tratamiento manipulativo con efecto doble tanto sobre el componente somático como el visceral por vía refleja. Los procesos de sensibilización central explican la experiencia del dolor desde una perspectiva no solo refleja (medular) sino que incluyen el destacado papel de centros supraespinales. Bajo mi punto de vista, Fryer busca subrayar la naturaleza central de los cambios producidos por una actividad aferente  aberrante (predominantemente nociceptiva) superando el caracter localista de los modelos precedentes. Este argumento, plenamente apoyado por la evidencia actual, tiene grandes implicaciones clínicas en el razonamiento clínico del paciente aquejado de dolor y en la manera de abordarlo terapeuticamente. Los cambios locales en el tejido, son explicados por la actividad motora antidrómica de los nociceptores (reflejo de la raíz dorsal) cuyos potenciales de acción son capaces de liberar potentes neuropéptidos que contribuyen a la inflamación neurogénica local y a los procesos de hiperalgesia y allodinia. Este mecanismo ya fue mencionado en el modelo de Van Buskirk bajo el nombre de “actividad nociceptora centrífuga”. Sin embargo, actualmente se sabe que este proceso puede ser participado por eferencias centrales provinientes de la sustancia gris periacueductal, hecho que ensalza de nuevo el carácter central de muchos de los signos periféricos. Por otro lado, los modelos tradicionales proponen que las respuestas somato-viscerales son desencadenadas a partir de reflejos segmentarios vía rutas ascendentes (“bottom up”: periferia – segmento neuronal implicado – periferia). Si bien estos reflejos están documentados y tienen su rol en el control autonómico local, la experiencia del dolor es la mayor causante de la activación de centros superiores responsables de la respuesta autonómica e immune frente al estrés.

En su argumentación, Fryer «dispara» también sobre dos elementos importantes en relación al concepto de DS. Por un lado elimina definitivamente la asimetría de los signos clínicos carcaterísticos de la DS. Tal y como hace tiempo se comentó también en esta entrada, este es un parámetro totalmente arbitrario y especulativo que de ninguna manera puede ser considerado diagnóstico. La asimetría es natural, común y un elemento de confusión (“confounder”) en un proceso de diagnóstico clínico. Como tal, debe ser tomada en cuenta como un elemento menor a excepción de casos extremos. En segundo lugar, Fryer, un especialista investigador sobre este tema, profundiza en los supuestos efectos que la DS tiene sobre el tono muscular aportando distintos datos extraídos de estudios realizados con pacientes afectados de dolor lumbar y cervical tanto agudo como crónico. El llamado reflejo muscular de defensa parece difícil de obtener a menos que exista un daño importante en estructuras espinales profundas y parece tener más relación con comportamientos de hipervigilancia y miedo que no con un daño o alteración estructural segmentaria. Por otro lado, el dolor espinal está más bien asociado a una atrofia de la musculatura profunda, elemento que, por otra parte, también contribuye a una palpación alterada de la zona.

Sin embargo, como avanzábamos al principio de la entrada, la parte más “jugosa” del artículo es la tercera, donde el autor reflexiona sobre la relevancia del término en la era moderna y sobre la necesidad de abandonarlo definitivamente. Puesto que los signos clínicos atribuibles a la DS pueden ser explicados y justificados por los mecanismos antes citados (mecanismos bien identificados en la literatura científica actual) deja de tener sentido el empleo de un término alternativo de uso exclusivo entre los osteópatas. Según Fryer, el término DS es un término vago que carece de una patofisiología clara y por ello tiene poco valor cuando existen descriptores mucho más precisos. Entre osteópatas, comunicar la presencia de DS en un paciente informa más bien poco de lo que está realmente sucediendo y ya no digamos entre otros profesionales de la salud que ni tan siquiera están familiarizados con esta terminología. A todo ello se le suma la más que comprobada falta de fiabilidad diagnóstica en relación a la mayoría de indicadores clínicos que anuncian la presencia de DS en un paciente. La palpación de zonas sensibles (“tenderness”) a nivel espinal tiene una aceptable fiabilidad interexaminador pero la fiabilidad en la detección de zonas de restricción de mobilidad o cambio en la textura de los tejidos es francamente pobre. No hablemos ya de la asimetría.

Finalmente, Fryer se alinea con tantos otros autores que alertan de las consecuencias perniciosas que tiene el uso de un lenguaje que transmita al paciente la noción de deterioro o desorden esturctural importante. Este tipo de lenguaje conlleva comportamientos de miedo-evitación, catastrofismo y una innecesaria dependencia del tratamiento. Esta reflexión incluye no únicamente el término Disfunción Somática sino toda la terminología posicional heredada del modelo biomecánico de Fryette de los años 50. Siendo este modelo altamente superado y desacreditado, mantener el uso de este lenguaje es, según Fryer, anacrónico y potencialmente dañino.

El “estallido” de la neurociencia y de la pain science, ha agitado y mucho todas las disciplinas sanitarias en los últimos años. En especial aquellas que lidian con pacientes aquejados de dolor crónico. Los avances en el conocimiento de este campo han sido mayúsculos y obligan a replantear de cabo a rabo modelos terapéuticos muy arraigados. La Osteopatia no puede ser ajena a estos nuevos conocimientos aunque ello conlleve una reflexión profunda de los propios cimientos de esta disciplina. Aún más cuando utilizamos palabras tipo globalidad, holísmo y/o biopsicosocial. Hoy en día, estos términos tienen un significado compleamente distinto del que originalmente se ha utilizado en la jerga osteopática y ello implica, entre otras cosas, reconocer el carácter central de muchos de los signos clínicos de nuestros pacientes e incluso de  muchos de los hallazgos físicos que detectamos con nuestras manos. Es obvio decir, que si hacemos este paso, el siguiente debe ser adaptar nuestro enfoque terapéutico a estas situaciones.

En mi opinión, este es un artículo relevante, sólido, necesario y (porque no decirlo) previsible. Era cuestión de tiempo que alguna de las figuras relevantes de la Osteopatía moderna se “atreviera” a desmitificar un elemento tan crucial como controvertido en el pensamiento y filosofía osteopática. A mi parecer, la autocrítica fundamentada, como la que hace el Sr. Fryer, es un admirable ejercicio de responsabilidad para con la profesión y una lección de madurez científica e intelectual. Esta es la Osteopatía que yo quiero, una Osteopatía que aprende de otras disciplinas y que se replantea a si misma contínuamente. Una Osteopatía que, sin menospreciar lo recorrido hasta nuestros días, tiene la valentía de dejar atrás lo que hoy en día ya no tiene fundamento y se transforma en algo que se explica por los cauces científicos y no por la creencia o la tradición. Se sabe que la translacionalidad de los avances científicos al entorno clínico rutinario conlleva años a partir de la primera recomendación. Los términos disfunción somática, lesión osteopática y sus declinaciones posicionales están tan arraigados a la profesión que es altamente improbable que deje de utilizarse en los años venideros. Una vez más, los docentes, tenemos la llave para conseguir que eso suceda de una forma más rápida o más lenta. Es nuestra responsabilidad. Yo por mi parte, me pongo a ello.

Otras entradas de la serie «A revisión»:

Técnicas de Energía Muscular a revisión

El concepto craneal a revisión