Investigación en Medicina Manual: Intervenciones complejas y enfoque pragmático

En los últimos meses hemos podido asistir a un interesante debate en relación a las bases y finalidades de la medicina basada en la evidencia. La publicación del artículo Evidence based medicine: a movement in crisis? (1) de Trisha Greenhalgh (@trishgreenhalgh) en el British Medical Journal ha reabierto la reflexión acerca de la aplicabilidad y utilidad de la investigación que se publica actualmente. Greenhalgh, en primera instancia, realiza una crítica argumentada acerca de los elementos que la llevan a considerar que la MBE pude estar en crisis para exponer a continuación sus propuestas para reconducir el movimiento a lo que llama Medicina Basada en la Evidencia Real. El debate sigue en twitter bajo el hastag #RealEBM y el compañero Rubén Tovar (@elefanteG85) ha iniciado el mismo debate en Linkedin aplicado al entorno de la Fisioterapia. Todo este debate se produjo en el momento en el que un servidor estaba documentándose para impartir una charla en relación a los retos metodológicos de la investigación en medicina manual y a los diferentes puntos de vista que los osteópatas tienen acerca de los abordajes basados/informados en pruebas. Varias semanas después de la charla y de la publicación del artículo, aquí van algunos pensamientos que me gustaría compartir con los lectores del blog.

Leyendo el citado artículo bajo la perspectiva de aquellos que nos dedicamos a la medicina manual, encontramos en algunas de las reflexiones de Greenhalgh varios de los conflictos a los que nos enfrentamos al querer llevar a cabo la labor investigadora. A la vez, también se apuntan algunas de las soluciones o adaptaciones que se podrían hacer para encontrar un marco de actuación confortable en el que nos sintamos cómodos realizando estudios experimentales a la vez que dicha investigación se acerca de forma más clara a su finalidad primordial, dar una mejor atención a los pacientes. Mi opinión es que la disertación de Greenhalgh parte de una realidad palpable en el entorno médico pero, no todo lo expuesto en el artículo, es aplicable al nuestro. Sin embargo me sirve de base para retomar algunas de las cuestiones ya tratadas en esta serie de posts sobre Investigación en Medicina Manual y centrarme esta vez en las llamadas intervenciones complejas y en los ensayos clínicos pragmáticos. 

La medicina manual, sea de la índole que sea y bajo los principios que sean, conlleva en su aplicación una relación terapéutica peculiar entre profesional y paciente. Para muchos, entre los que me incluyo, es en esta interacción dónde reside gran parte del éxito terapéutico de esta manera de cuidar la salud. Sin embargo, este tipo de intervenciones, bajo la lupa de la metodología científica clásica, conllevan un sinfín de variabilidades que dificultan enormemente su evaluación objetiva y, por ende, su validación como métodos fiables y ‘científicamente aceptables’. El resultado de todo ello es que existe poca bibliografía en este campo considerada de alta calidad y, más allá de errores metodológicos que se puedan realizar, las escalas de valoración o de riesgo de sesgo existentes ‘penalizan’ fuertemente muchos de los estudios experimentales realizados en este campo. Sin embargo, y tal y como se apunta en al artículo de Greenhalgh, esta rigidez metodológica asociada a la evidencia de alta calidad, a menudo conlleva que la información que extraemos de estos artículos puede resultar poco útil en el entorno clínico real a la vez que deja al margen variables importantes del encuentro terapéutico. La búsqueda de un marco científico que consiga el equilibrio entre el rigor metodológico y las múltiples dimensiones del encuentro terapéutico parece estar en el objetivo de algunos investigadores y esto es alentador.

Parte de este trabajo lleva unos años haciéndose por aquellos que investigan las llamadas ‘Complex Interventions’, investigación realizada principalmente en enfermedades crónicas donde el tratamiento requiere de varias medidas terapéuticas más que de una intervención aislada (2). Uno de los campos importantes en las que se han estudiado las intervenciones complejas es en la atención paliativa donde los pacientes requieren de numerosas medidas terapéuticas de distinta índole, prestadas además por distintos profesionales (médico, enfermería, fisioterapia, psicología…etc) y se hacen necesarios diseños de estudio complejos para evaluarlos. Sin embrago existen numerosos ejemplos de intervenciones complejas mucho más cercanas a nuestro entorno. Imaginad el tratamiento habitual de cualquier paciente con un proceso degenerativo moderado o cualquier proceso de dolor crónico. Para evaluar dicha intervención una opción es analizar la efectividad de todas y cada una de las intervenciones o tratamientos que se le pueden ofrecer (prescripción de ejercicio, terapia manual, empoderamiento, educación…). Uno puede pensar que sabiendo el efecto previo de cada intervención sabemos el efecto del conjunto pero, también es razonable pensar que, más allá de la suma de efectos activos que tenga cada intervención por separado, el conjunto de las medidas aplicadas en su conjunto, la interacción de las mismas más los condicionantes individuales de cada paciente (espectativas, confianza en el tto, adherencia al mismo) forman en si algo más que la suma de los pequeñas efectos aislados. De hecho, si como hemos dicho, tenemos en cuenta las preferencias del paciente, elementos como la confianza terapéutica, la adherencia al tratamiento o el comportamiento profesional, todas las intervenciones, incluso las estrictamente farmacológicas, son en realidad complex interventions (2). Ligado a este debate, emerge como elemento controvertido la respuesta o efecto placebo y la necesidad de  aislarla o no en los diseños de investigación. Grunbaum definió en el año 1985 la existencia de distintos efectos asociados al encuentro terapéutico y los dividió entre los llamados efectos característicos y los efectos incidentales (3). Los factores o efectos característicos son aquellas acciones terapéuticas derivadas únicamente de la aplicación de un determinado tratamiento y que de forma causal conllevan un resultado. Los factores o efectos incidentales son todos aquellos que afectan a ese resultado (como los citados anteriormente). La diferencia entre una intervención convencional y una intervención compleja en relación a estos factores es que lo que es incidental en la primera, es característico en la segunda (4). En medicina manual los efectos incidentales tienen una gran influencia en los resultados que se obtienen y, por lo tanto, es imprescindible encontrar un sistema de evaluación de nuestra intervenciones que incluya de alguna manera estos elementos. En estos casos, el clásico ensayo clínico aleatorizado (ECA) puede ser una herramienta poco útil y de difícil aplicación.

En el año 2000 el Medical Research Council (MRC) público el primer ‘framework’ sobre como deben desarrollarse y evaluarse las intervenciones complejas (5) y en el año 2008 esta guía fue actualizada (6). Las intervenciones complejas se describen generalmente como aquellas que contienen distintos componentes que interactúan aunque hay que tener otras características en cuenta (6). ¿Que hace que una intervención sea compleja? (Adaptado de Craig et al 2008)

1. Varios componentes que interactúan en las intervenciones experimentales y en los controles
2. Varios comportamientos en aquellos que prestan la intervención o por aquellos que la reciben
3. Varios grupos o niveles de organización a cargo de la intervención
4. Varios y variados resultados
5. Grado de flexibilidad o adaptación permitida respecto la intervención

Leyendo la lista podemos comprobar que muchos de estos puntos son comunes en nuestra realidad terapéutica. Yendo un poco más allá y centrándome únicamente en los procedimientos manuales y en tal y como comúnmente estos se aplican al paciente en clínica podríamos considerar el tratamiento manual una intervención compleja en si misma. En un tratamiento osteopático, por ejemplo, se utilizan distintas técnicas con la finalidad de provocar un cambio que permita al paciente recuperar su funcionalidad y estado de salud, los resultados sobre el paciente son múltiples y abarcan distintas dimensiones del mismo a la vez que el tratamiento se individualiza cada sesión y se adapta a las características y forma de ser de cada paciente. La diferencia está en que en medicina manual hablamos de una única intervención con distintos componentes más que de un conjunto de intervenciones distintas que forma un “paquete terapéutico”, contexto habitual en el que se suele usar la etiqueta de ‘complex interventions’. Sin embargo, y como en tantas otras ocasiones, podemos valernos de la investigación realizada en este campo (con fuertes similitudes al nuestro) para encontrar respuestas y guías hacia un modelo de investigación que consiga el equilibrio que citaba anteriormente. En el año 2004, el Professor Paul Dieppe BSc, MD, BS(Lond), FRCP (coautor del framework desarrollado por el MRC) escribió un magnífico artículo en el journal Musculoskeletal Care (2) dónde explicó las dificultades de realizar un ECA y las posibles alternativas metodológicas para investigar intervenciones complejas. Recomiendo enérgicamente la lectura de este artículo a todos los interesados en este campo

Entre los 5 diseños alternativos al ECA que el Sr. Dieppe propone para el estudio de intervenciones complejas, encontramos el ‘Large-scale pragmatic trial’. Los ensayos clínicos pragmáticos fueron definidos por primera vez por Schwartz y Lellouch en 1967 (7). Estos dos estadistas franceses se dieron cuenta hace ya casi 50 años de la limitada aplicabilidad que tenían muchos resultados provenientes de los ECAs debido a su obtención bajo condiciones altamente controladas y alejadas de la realidad clínica (8). Para entender los ensayos pragmáticos  se  suelen definir en contraposición al ensayo clínico explicativo (Explanatory Trials) que constituye el diseño clásico de ensayo clínico, ampliamente utilizado para la evaluación de tratamientos especialmente farmacológicos. Hay que dejar claro que ambas aproximaciones tienen fortalezas y debilidades, sin embargo tienen distintas ‘idoneidades’ en función de nuestra hipótesis de estudio y sobretodo en función del tipo de intervención que evaluamos (9). Es por eso que Schwartz y Lellouch tuvieron mucho interés en subrayar que el enfoque pragmático supone una actitud diferente en relación al diseño del ensayo más que un diseño diferente propiamente dicho. Mi intención con esta entrada es mostrar como el ensayo clínico de enfoque pragmático constituye un buen diseño de investigación para evaluar nuestras intervenciones, que, como hemos visto, pueden considerarse intervenciones complejas. En la siguiente tabla podemos ver resumidas las principales diferencias entre los ensayos explicativos y los pragmáticos

Su utilización en la investigación en terapias físicas es creciente hasta el punto que no hace mucho hemos asistido a la publicación de un ensayo de este tipo sobre control motor y Whiplash crónico en la prestigiosa revista The Lancet. Ya puestos os invito a que visitéis la discusión que se generó alrededor de esta publicación en los comentarios realizados al pie de una magnífica entrada co-escrita por Eva Sierra (@esiesil), Carlos Castaño (@carcasor) y Carlos Lopez Cubas (@CLopezCubas) en el blog de este último. Los comentarios se centran en el contenido pero Eva explica de forma muy clara y entendedora la finalidad y características principales de los ensayos pragmáticos, además de aportar otras referencias. Podéis leer la entrada aquí.

Así como hemos visto en la definición de las intervenciones complejas, analizando las características de los ensayos clínicos pragmáticos encontramos un marco de evaluación de nuestras intervenciones mucho más cercano a nuestra práctica clínica habitual. Un marco investigador centrado en los resultados de la práctica clínica en condiciones habituales, con cierta flexibilidad en relación al enmascaramiento (cegamiento), a los criterios de inclusión y abierto a individualizar la intervención en función de las necesidades de cada paciente. En contrapartida exige muestras amplias, la recogida de múltiples variables y un seguimiento largo de los resultados en el tiempo. Aún con eso, creo que el ensayo clínico con enfoque pragmático, es el diseño de estudio que mejor encaja con las peculiaridades del tratamiento manual y el que mejor representa el equilibrio que necesitamos entre el rigor metodológico y la práctica clínica habitual.

Con el objetivo de ayudar a todo aquel que se proponga realizar un ensayo clínico (‘trialists’) a encontrar el diseño apropiado para sus propósitos, un grupo internacional de metodólogos se reunieron en Toronto por primera vez en 2005 y posteriormente en 2008 con el objetivo de desarrollar una herramienta que sirviera de soporte para tal hazaña. El resultado fue la herramienta PRECIS (PRagmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary) publicada en el Journal of Clinical Epidemiology en el año 2009. Los autores de la herramienta PRECIS expanden la idea de Schwartz y Lellouch de categorizar el enfoque pragmático y explicativo como un simple cambio de actitud delante del diseño y argumentan la existencia de un continuo entre los dos enfoques (10). De hecho argumentan que es prácticamente imposible realizar un ensayo que sea puramente explicativo o puramente pragmático. La herramienta PRECIS ofrece un sumario gráfico que pasa a través de 10 dominios del diseño experimental que permiten al investigador situar su ensayo dentro del continuo pargamatico-explicativo y, por lo tanto, hacer que responda de la mejor forma posible a la pregunta clínica que se formula. Los 10 dominio son: (Adaptado de K.E Thorpe et al 2009)

1. El criterio de eligabilidad de los participantes del ensayo
2. La flexibilidad con la cual la intervención experimental es aplicada
3. El dominio del terapeuta (‘practitioner’) en aplicar y monitorizar la intervención experimental
4. La flexibilidad con la cual la intervención de comparación es aplicada
5. El dominio del terapeuta (‘practitioner’) en aplicar y monitorizar la intervención de comparación
6. La intensidad de seguimiento de los participantes del ensayo
7. La naturaleza de la variable principal del ensayo
8. La intensidad en la medición del cumplimiento de la intervención propuesta (de los participantes) y que estrategias de mejora del cumplimiento se usan
9. La intensidad en la medición de la adherencia al protocolo de estudio (de los terapeutas) y que estrategias de mejora de la adherencia se usan
10. La especificación y el alcance del análisis de la resultado primario.

Cuando alguien se propone realizar un ensayo clínico, especifica sus pretensiones en relación a los 10 dominios citados anteriormente y, en función del abordaje, el ensayo puede situarse dentro del continuo explicativo-pragmatico de la herramienta PRECIS. Esta posición dentro del continuo se puede representar gráficamente con la denominada ‘PRECIS wheel’ (fig 1) donde de forma visual y rápida uno interpreta si el enfoque es más pragmático o explicativo. Los ensayos pragmáticos tenderán a dibujar una rueda con puntos alejados del eje (fig 2) y los explicativos con puntos cercanos al eje (fig 3) (10). En definitiva, la herramienta PRECIS constituye un buen soporte a todo aquel que se disponga a diseñar un ensayo clínico guiando al investigador en la senda de encontrar el diseño apropiado para realizar un estudio que conteste a su pregunta clínica. Más adelante, una modificación de esta misma herramienta se ha utilizado para evaluar la aplicabilidad que tienen algunas revisiones sistemáticas, tratándolas de clasificar dentro del continuo explicativo-pragmático a partir de los ensayos que las constituyen (11)

Es corriente y hasta cierto punto comprensible que, delante la perspectiva de realizar un ensayo clínico, se genere en los clínicos ciertas reticencias por ver excesivamente modificada su forma de trabajar por requerimientos del diseño. Conforme uno va profundizado sobre las intervenciones complejas y los ensayos clínicos pragmáticos se va dando cuenta que aquí tenemos buenos argumentos para reducir gran parte del rechazo que suscita la investigación en muchos clínicos. Sin embargo, la misma lectura te hace ver que estos diseños, no por ser más adecuados son más sencillos de llevar a cabo. Según el framework del MRC (5), los estudios sobre intervenciones complejas deben pasar por una fase pre-clínica (Teórica) y 4 fases más propiamente de estudio (fig 4) para realizarse correctamente. A su vez, los ensayos clínicos pragmáticos conllevan muestras grandes y seguimientos largos, elementos que sabemos que son difíciles de conseguir en nuestros ámbitos de trabajo. En el 2008 el CONSORT group publicó una extensión de su conocido ‘statement’ con un checklist sobre como deben reportarse los ensayos clínicos no-farmacológicos con enfoque pragmático (disponible aquí). Este documento, junto con la herramienta PRECIS debe ser la base de cualquier estudio de este tipo.

A pesar de las dificultades que todos conocemos, hoy más que nunca, me reafirmo en que lo único que nos incapacita para dotar nuestros abordajes terapéuticos de un marco científico probado es el desconocimiento del método. Es imprescindible que estos conceptos lleguen a las facultades y reduzcamos el abismo que separa el interés clínico del investigador. A la vez, debemos aprovechar este proceso de reflexión interna en el que parece estar sumido el movimiento de la MBE para explicar que el horizonte que algunos dibujan, facilita la inclusión de aquellos que durante tiempo hemos visto en el paradigma científico muros infranqueables.

Quizás ahora, mi admirado Prof Irvin M Korr tendría algunas respuestas a su artículo “Osteopathic research: The needed paradigm shift” (12)

1. Greenhalgh Trisha, Howick Jeremy, Maskrey Neal. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348:g3725 (open access)
2. Dieppe P. Complex interventions. Musculoskeletal Care 2004;2(3):180-6.
3. Grunbaum A. Explication and implications of the placebo concept. In: White L, Tursky B, Schwartz GE, eds. Placebo theory, research, and mechanisms. New York: Guilford Press, 1985:9-36.
4. Paterson C, Dieppe P. Characteristic and incidental (placebo) effects in complex interventions such as acupuncture. BMJ 2005, May 21;330(7501):1202-5. (open access)
5. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, Tyrer P. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000, Sep 16;321(7262):694-6. (open access)
6. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M. Developing and evaluating complex interventions: The new medical research council guidance. BMJ 2008, Sep;337:a1655. (open access)
7. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. Journal of Chronic Diseases 1967, Aug;20(8):637-48. (open access)
8. Treweek S, Zwarenstein M. Making trials matter: Pragmatic and explanatory trials and the problem of applicability. Trials 2009;10:37. (open access)
9. Alford L. On differences between explanatory and pragmatic clinical trials. New Zealand Journal of Physiotherapy 2007  35(1) 12-16 (open access)
10. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, Treweek S, Furberg CD, Altman DG, et al. A pragmatic-explanatory continuum indicator summary (PRECIS): A tool to help trial designers. J Clin Epidemiol 2009, May;62(5):464-75. (open access)
11. Koppenaal T, Linmans J, Knottnerus JA, Spigt M. Pragmatic vs. Explanatory: An adaptation of the PRECIS tool helps to judge the applicability of systematic reviews for daily practice. J Clin Epidemiol 2011, Oct;64(10):1095-101.
12. Korr IM. Osteopathic research: The needed paradigm shift. J Am Osteopath Assoc 1991, Feb;91(2):156, 161-8, 170-1. (open access)