Investigación en Medicina Manual: Estrategia de búsqueda y guía TIDieR

Para aquellos interesados en la investigación en medicina manual, el año 2014 ha sido un buen año. Las publicaciones en este campo son cada vez más numerosas y, lo que es más importante, aumenta su calidad. Por lo tanto, como consumidores, disponemos de más y mejores elementos con los que evaluar y sustentar nuestras intervenciones clínicas. Además, dentro de toda esta literatura de marcado perfil clínico, de vez en cuando «se cuela» algún artículo que invita a reflexionar sobre al método investigador o a proporcionar herramientas que ayuden y den soporte a la tarea investigadora. De estos artículos, en general, se habla poco. Sin embargo son, a mi entender, pequeños regalos a los que hay que estar atentos pues contribuyen de forma importante al buen avance de la base científica de la medicina manual. En esta entrada quiero centrarme en dos recursos de elevadísima utilidad que han aparecido durante el pasado año 2014.

Cuando hablamos y promocionamos el consumo de investigación por parte de los clínicos, asumimos una serie de elementos que no siempre están presentes. Se habla mucho de lectura crítica y de saber interpretar y juzgar la información que obtenemos de los “papers”, pero lo cierto, es que antes de llegar a poder hacer esta lectura crítica hay que saber acceder a la información que uno busca. En mi alrededor constato que los problemas a menudo empiezan en los primeros pasos, es decir, en la formulación de preguntas y en la búsqueda de información. Si el saber buscar, el qué buscar y el dónde buscar se desconoce, de nada sirve tener grandes habilidades de lectura crítica. En la red existen infinidad de recursos y tutoriales que introducen al interesado en encontrar literatura científica, las principales bases de datos y los lenguajes específicos que utilizan cada una de esas bases de datos. A quien más y quien menos le suena lo que es un descriptor o término MeSH y los más avanzados conocen filtros, tags, truncamientos y enlazan con boleanos. Sin embargo, realizar una búsqueda extensa, profunda y de calidad, asegurándose que nada se queda fuera del alcance de lo que se busca, no es tarea fácil, y para ello se requiere la ayuda de expertos documentalistas.

Una de las fuentes que más uso últimamente es la  base de datos colaborativa Epistemonikos. Esta base, de una forma muy visual, sencilla y en múltiples idiomas permite identificar las revisiones sistemáticas, panorámicas y estudios primarios sobre cualquier tema de salud. Sin embargo, toda búsqueda que se precie pasa si o si, por PubMed, que es el motor de búsqueda de la base de datos MEDLINE. Como decíamos, la red va llena de tutoriales que ilustran como realizar búsquedas en esta base de datos aunque los mejores son los PubMed Tutorials propios dónde encontraréis las instrucciones para realizar una búsqueda precisa y sensible. Ahora bien, tu eres un clínico, tu trabajo es tratar pacientes y vas de trabajo hasta arriba. Aunque te apetecería estar más al día, no tienes ni tiempo ni ganas de aprender todo este lenguaje ¿verdad?. Es una escenario habitual y no solo en nuestro campo de trabajo. Pues estamos de suerte…

Durante este pasado mes de Diciembre, la revista Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics ha publicado un artículo de Paolo Pillastrini PT, MSc y colaboradores titulado “Using PubMed Search Strings for Efficient Retrieval of Manual Therapy Research Literature” (open access) (1). Como habréis deducido por el título, este artículo presenta una estrategia o algoritmo de búsqueda en PubMed para obtener, de forma específica, literatura sobre terapia manual en el problema de salud que se precie. En pocas palabras, nos obsequian con un regalo de navidad en forma de recurso valiosísimo para todos aquellos con pocas habilidades en la búsqueda electrónica de literatura científica o, como ellos mismos indican, para los “time-constrained clinicians”. Los autores han elaborado dos estrategias de búsqueda (una más estrecha y otra más amplia) a partir de 11 términos MeSH y 84 términos adicionales potenciales a los que han sometido a un análisis para verificar su efectividad para obtener artículos en los que se haya investigado con intervenciones manuales en cualquier problema de salud. El resultado es que cualquier clínico que busque información sobre la aplicación de terapia manual en una determinada condición clínica solo debe “copiar y pegar” la estrategia de búsqueda en el buscador y añadir el problema de salud que busca en el apartado “name(s)-of-the-disease”. Haces “clíck” en “search” y puedes estar razonablemente seguro de que todo lo que hay sobre terapia manual sobre ese problema de salud en MEDLINE lo tienes delante…casi nada…

El segundo recurso que os quiero presentar en esta entrada va más orientado a aquellos que deciden realizar investigación en terapia manual aunque interesa también a aquellos que únicamente la consumen. Como ya se ha comentado anteriormente en otras entradas de la serie “Investigación en Medicina Manual”, un punto clave de la investigación en intervenciones no-farmacológicas es la descripción de la intervención y la necesidad de que esta se acerque al proceder habitual en clínica, evitando así, estudios excesivamente  artificiales y/o alejados del día a día de la consulta. Desde un punto de vista metodológico, lo ideal (lo que otorga mayor validez interna al estudio) es que la intervención estudiada y el entorno donde se aplica esté lo suficientemente descrito como para que sea exactamente reproducible por parte de otro investigador. Como sabemos, el nivel de personalización que se aplica en la mayoría de intervenciones manuales y la frecuente ausencia de protocolos de trabajo establecidos para cada caso, hace muy difícil conseguir esos niveles de validez interna. Sin embargo, tal y como se ha defendido siempre en este blog, lo deseable es encontrar un término medio a caballo entre la validez interna y la externa o, dicho en otras palabras, un diseño investigador que persiga unos niveles de calidad metodológica altos sin alejarse demasiado del proceder clínico habitual. En este sentido, presentamos en la entrada pasada los estudios con orientación o enfoque pragmático.

En el año 1996 en la revista JAMA se publicó la llamada declaración CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (2) con el objetivo de mejorar la calidad en la descripción y publicación de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Este “checklist” es una guía que informa al investigador sobre los elementos esenciales que deben aparecer en la descripción (redactado) de un ensayo clínico. Si estos elementos aparecen en los artículos publicados, el lector tiene los datos suficientes para evaluar críticamente el ECA que tiene delante y valorar su utilidad y/o aplicabilidad clínica en su entorno particular. La importancia de seguir estas directrices en el momento de investigar y de reportar los resultados de dicha investigación es crucial para aquellas profesiones necesitadas de aumentar la calidad metodológica de sus evidencias. Tal es así que durante el mes de Junio de 2014, 28 journals orientados hacia la rehabilitación, publicaron simultáneamente este editorial (open access) (3) haciendo un llamamiento a los autores a seguir estas guías en sus investigaciones. En el año 2008, se publicó una extensión de la declaración CONSORT con adaptaciones propias para ensayos con intervenciones no-farmacológicas (4). El checklist resultante tuvo en cuenta las particularidades propias de aquellas intervenciones que, como sucede con la terapia manual, se caracterizan por un alto grado de personalización y por elementos intrínsecos e indisociables de la interacción terapeuta-paciente. El punto 5 de la extensión CONSORT para ensayos no-farmacológicos se centra en la descripción de la intervención y aconseja que sea lo más detallada posible, sin embargo, esto dejaba la puerta demasiado abierta y se hacía necesaria un mayor detalle en este aspecto tan crucial de cualquier ensayo clínico. Pues bien, en el mes de Marzo de 2014 se publica en el British Medical Journal el artículo “Better reporting of interventions: template for intervention description and replication (TIDieR) checklist and guide” (open access) por parte de Tammy C Hoffmann et al (5). Podríamos decir que este es un “sub-checklist” dentro del checklist que de por sí constituye la extensión CONSORT para ensayos no-farmacológicos. Se centra en la descripción de la intervención y, a través de 12 puntos, enumera los detalles que deberían aparecer en la descripción de las intervenciones que se realizan en cualquier estudio que evalúe intervenciones no-farmacológicas (incluye las intervenciones control). Los puntos hacen referencia al qué, al quién, al cómo, al dónde, al cuando, al cuanto y también al grado de personalización, a las modificaciones que se precisan necesarias o al nivel de adherencia a la intervención por parte del terapeuta y del paciente. En definitiva, es una excelente herramienta para dejar claro al lector de tu estudio las características de la intervención estudiada y de que manera se ha aplicado. Quizás eso no haga reproducible al 100% la intervención a otro investigador pero si que facilita el saber cuan parecido es lo que se ha hecho en ese estudio a lo que yo hago en mi consulta y, por lo tanto, hasta que punto me sirven o no los resultados de ese estudio en mi práctica diaria. Es a su vez, una buena guía para saber que elementos tener en cuenta en el diseño tanto de las intervenciones experimentales como las controles y al mismo tiempo, es un ejercicio de transparencia que ofrece un mayor grado de confianza en los resultados expuestos. Sería pues deseable que tanto la extensión CONSORT para ensayos no-farmacológicos como la guía TIDieR fueran parte de las bases metodológicas que sustentan cualquier investigación en terapia manual.

Es posible que alguien piense que se riza demasiado el rizo o que todos estos recursos no hacen más que complicar la ya de por si complicada tarea de investigar. Sin embargo, tal y como yo lo veo, la aparición de este tipo de recursos nos dice 2 cosas. La primera es que está habiendo un cambio en la manera de entender la investigación biomédica. Este cambio acepta abiertamente que hay abordajes terapéuticos, con características muy particulares en relación al contacto terapéutico y que, estas particularidades, no siempre deben suponer un sesgo si bien deben tenerse muy en cuenta en el diseño investigador y en la descripción de los procedimientos. La segunda reflexión, se deriva de esta primera y nos confirma que la distancia entre clínica e investigación se va estrechando. La presunta incapacidad del método científico para explicar los efectos de la terapéutica manual debido a su rigidez metodológica, parece ser un argumento cada vez más débil conforme vemos aparecer ayudas, estrategias y guías que nos facilitan el camino. Diría que la pelota está volviendo a nuestro tejado…nos toca a nosotros tomar la iniciativa. Feliz 2015

REFERENCIAS

1. Pillastrini P, Vanti C, Curti S, Mattioli S, Ferrari S, Violante FS, et al. Using PubMed Search Strings for Efficient Retrieval of Manual Therapy Research Literature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2014 Dec 11. open access

2. Rennie D. How to report randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA. 1996 Aug 28;276(8):649.

3. Chan L, Heinemann AW, Roberts J. Elevating the quality of disability and rehabilitation research: mandatory use of the reporting guidelines. Man Ther. Elsevier; 2014 Apr;19(2):87–9. open access

4. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz KF, Ravaud P. Extending the CONSORT Statement to Randomized Trials of Nonpharmacologic Treatment: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med. American College of Physicians; 2008 Feb 19;148(4):295–309. open access

5. Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, Milne R, Perera R, Moher D, et al. Better reporting of interventions: template for intervention description and replication (TIDieR) checklist and guide. BMJ Publishing Group Ltd; 2014. pp. g1687–7. open access