Toda profesión sanitaria tiene el deber de autoanalizar sus procedimientos en busca de la mejora de los mismos y del desarrollo de la profesión acorde con los nuevos conocimientos que se van obteniendo. Sin ser el único, el método científico se presenta como una herramienta ampliamente aceptada para ese fin. Esta metodología, extensamente usada en otras disciplinas médicas, ha llegado tardía y aún tímidamente a la Osteopatía. Sin embargo, poco a poco, la producción científica va aumentando y, lo que es más importante, la aceptación del método como una herramienta de progreso profesional es cada vez más aceptada. Este compromiso con las pruebas, implica en muchas ocasiones, la confrontación con ideas preestablecidas, con creencias arraigadas e incluso, con la experiencia empírica obtenida en la práctica clínica. El caso más paradigmático en el campo osteopático, es sin duda, la Osteopatia Craneal. Ampliamente usada y enseñada, este campo de la Osteopatía ha formado, forma y formará parte indisoluble de su devenir.
En esta pequeña entrada queremos presentar un reciente estudio publicado en la revista PLOS One por parte de Guillaud A et al (Open Access). Se trata de una revisión sistemática de la literatura científica relacionada con la fiabilidad diagnóstica y la eficacia clínica de la Osteopatía craneal. Los autores analizan 9 artículos en relación a la fiabilidad diagnóstica y 14 en relación a la eficacia clínica. Desde el punto de vista metodológico, la revisión es exhaustiva y usa herramientas de calidad para el análisis de la validez de los estudios.
A pesar de la amplia aceptación que tiene el abordaje craneal en el colectivo osteopático, los resultados de este estudio están en línea con otros que lo han precedido. La fiabilidad diagnóstica de la palpación o escucha craneal es altamente poco fiable. Este resultado no es sorprendente y está acorde con la mayoría de estudios que evalúan tests perceptivos. El examen manual, sea donde sea que se aplique y siempre y cuando no persiga una respuesta dolorosa, falla de forma sistemática en su fiabilidad inter-examinador e intra-examinador. Este hecho no es tan preocupante como la reiterada falta de resultado clínicos en los estudios. De los 14 analizados, solo tres tienen un nivel aceptable de calidad como para ser tenidos en cuenta y en todos ellos hay consideraciones importante a hacer en relación a los resultados obtenidos. La conclusión es clara y firme:
«Our results demonstrate, consistently with those of previous reviews, that methodologically strong evidence on the reliability of diagnostic procedures and the efficacy of techniques and therapeutic strategies in cranial osteopathy is almost non-existent»
Guillaud A et al 2016
Es importante remarcar (y leer) la discusión del artículo. Muchos de los estudios analizados contienen importantes deficiencias metodológicas. Este hecho provoca que «puntúen mal» en las escalas de valoración de calidad de los estudios siendo catalogados como estudios con gran riesgo de sesgo. Los autores, señalan este hecho y formulan varias recomendaciones para corregir estos errores en estudios futuros. La mayor parte de estas recomendaciones, se centran en una mejor descripción de las intervenciones de estudio ya que sin ella, la interpretación de los resultado en términos de comparabilidad es pobre. Eso implica cualquier tipo de intervención, por supuesto la experimental pero también las simuladas (Sham) o las placebo. Hace poco tiempo publicamos un artículo específicamente centrado en este tema.
Las reacciones al estudio no se han hecho esperar y ya son numerosos los foros donde se debate sobre esta revisión sistemática. Esto es bueno….de hecho, muy bueno. En esta ocasión, me gustaría aportar la opinión de alguien a quien hay que escuchar siempre. El Prof. Stephen Tyreman PhD MA DO se graduó en la British School of Osteopathy (London) en 1974 y empezó a enseñar allí en el año 1978. Actualmente es el Dean of Osteopathic Education Development and Course Leader for the Professional Doctorate in Osteopathy y recibió el MA en Philosophy of Medicine and Healthcare en la University of Wales in 1989 (ampliar CV).
En el blog de @osteofm y bajo el título Cranial Concept, Reality and Perception, el Prof Tyreman desmenuza los pormenores que entran en juego en el abordaje craneal de la Osteopatía, y lo expande mucho más allá, hacia el terreno de las percepciones y de lo que es real y no. Una exquisito ensayo filosófico del que me gustaría extraer la siguiente frase:
Stephen Tyreman PhD MA DO
Referencia:
Guillaud A, Darbois N, Monvoisin R, Pinsault N (2016) Reliability of Diagnosis and Clinical Efficacy of Cranial Osteopathy: A Systematic Review. PLoS ONE 11(12): e0167823. doi:10.1371/journal.pone.0167823
Otras entradas de la serie «A revisión»:
Hola Gerard.
Me permito hacer un breve comentario aquí, en tu casa. Leídos los textos de Monica y Tyreman he de decir que me quedo con el de Monica. Uno aporta datos, el otro solo un viaje filosófico ambiguo con el que se podrían concluir cosas contrarias.
Respecto a la frase que subrayas al final de la entrada: apela a la idea pseudo-filosófica de que la ciencia no duda de sí misma, que el concepto de ciencia en sí no es verificable ni falsable, es solo un constructo artificial no algo real y que por tanto está al mismo nivel que la pseudociencia. Si eso es lo mejor que tienen que decir para salvar los muebles…
Gracias Rubén por tu comentario
Creo que es bastante evidente que, con este escrito, el Prof Tyreman no intenta «salvar los muebles» de nada. Es más, creo que deja bien clara la alta subjetividad en la que se fundamenta la Osteopatía craneal y apunta a que todo se reduzca a una ilusión perceptiva construida a partir de un conocimiento aprendido a priori. Si su manera de argumentar es a partir de la filosofía es por la simple razón de que él, aparte de osteópata, es filósofo, lo cuál de por si y bajo mi punto de vista le permite ofrecer un punto de vista distinto de las cosas que considero interesante. Puedo entender que no sea de tu agrado, pero no por ello es inválido. Respecto a la frase que destaco al final, una vez más, no pretende ser un intento de quitarle verosimilitud a las conclusiones de la revisión sistemática a través de un supuesto ataque al método científico. Creo que siempre soy bastante claro en mi defensa a ultranza de que es en la senda de la ciencia en la que debe sustentarse el desarrollo de la Osteopatía. Sin embargo, que sea probablemente la mejor herramienta con la que contamos para avanzar, no quita que tenga debilidades y sobretodo importantes limitaciones cuando se trata de evaluar las múltiples dimensiones de la interacción terapéutica entre operador y paciente. Esas limitaciones no aparecen únicamente en la evaluación de intervenciones osteopáticas sino en la práctica totalidad de intervenciones no-farmacológicas, incluida por supuesto (y de forma destacada) la Fisioterapia. En el campo de las terapias físicas o de las intervenciones complejas y centradas en el paciente (complex interventions), es frecuente el hecho de que la evidencia científica entre en conflicto franco con la experiencia clínica de los terapeutas. En esta situación podemos pensar en dos posibilidades. La primera es que el resultado clínico experimentado por los terapeutas se deba a fenómenos de autosugestión, ilusiones perceptivas o, como sabemos, a efectos indirectos poco o nada relacionados con la intervención en cuestión. La segunda posibilidad es que la herramienta de análisis utilizada no refleje el conjunto de efectos que se produce en ese tipo de intervención. Bajo mi opinión, Tyreman apunta a la existencia de ambas posibilidades en el caso de la Osteopatía craneal y yo estoy bastante de acuerdo con ello aunque creo que esta situación es extrapolable a cualquier intervención manual. En este sentido, soy bastante crítico en el uso del ensayo clínico aleatorizado de corte explicativo como diseño apropiado para la evaluación de intervenciones manuales. Un enfoque más pragmático, los diseños mixtos (cuanti / cuali) o los análisis múltiples serían para mí mucho más adecuados. Decir eso, decir que el RCT quizás no pueda captar todo lo que pasa en la interacción terapeuta-paciente no es ninguna excusa para tomar en seria consideración los resultados de un estudio bien hecho como el de Guillaud et al. Lo digo por si pudiera parecer que con mi la entrada sugiero algo distinto. Es más, para mí es extremadamente concluyente y creo sin lugar a dudas que debería hacer reconsiderar a los osteópatas el uso del concepto craneal en su práctica diaria.
Un saludo
Gracias por la respuesta, Gerard.
He releído el texto de Tyreman y debo pedirte disculpas. No lo entendí bien. No tengo inconveniente en que se hable en términos filosóficos. Adoro la filosofía de la ciencia, pero me dio la sensación que rompía lanzas a favor…
Todo el recorrido que hace inicialmente sobre Platón y Descartes me pareció un alegato a favor de la OC. A la hipótesis del genio malvado de Descartes ya respondieron filósofos de la ciencia siglos después. La peli de matrix es ciencia ficción, y esa misma asunción del genio malvado se formuló más contemporáneamente con la pregunta de: «Y si en realidad fuésemos cerebros suspendidos en una probeta de laboratorio y en realidad todo lo que creemos percibir no fuese más que una ilusión?» A ese tipo de preguntas, a las que suelen recurrir los que niegan la capacidad de conocer la verdad se respondió con el positivismo, neopositivismo y posteriormente con el falsacionismo: Si no es contrastable no es científico. Si no se puede verificar, ni tampoco falsar, no es una proposición científica, y por tanto no debe ser tenida en consideración. No tendría ningún sentido que empezasemos a dedicar tiempo y recursos en comprobar que somos cerebros suspendidos en probetas, y esa es la manera en la que se criba ciencia de pseudociencia.
La ciencia no es solo empirismo, ni se reduce a lo percibido por nuestros falibles sentidos. En este sentido la palpación, no es mejor en otras regiones comparadas con el cráneo, pero no se trata de renunciar a los sentidos, en este caso, la palpación, sino de no basarlo todo en la palpación. No todo aquello que no se puede percibir es metafísico, no al menos en un sentido kantiano. Se puede aproximar al conocimiento del mundo de una manera científica no empírica, desde el deductivismo y racionalismo Y como explica Tyreman en su carta, Kant unió empirismo y racionalismo y es aquí donde no entendí bien a Tyreman cuando dice que aquí reside el problema entre creyentes y escépticos. Al releer el texto debo decir que estoy de acuerdo con él. Pensé que decía que los que lo basan solo en el empirismo eran los escépticos… Con el ejemplo del recién nacido que no sabe qué percibir del mundo pensé que defendía el aprendizaje de la palpación craneal, cuando en realidad hacía un alegato al racionalismo puesto en comunión con el empirismo. Por eso dije, de hecho, que se podía concluir lo contrario.
Eso, y que subrayases esa frase al final de tu entrada es lo que me llevó a la confusión. Leeré el artículo de Tyreman (2015) que recomienda al final la carta.
Un placer leerte como siempre, y perdona mi comentario anterior.
Gracias Rubén
No tienes que disculparte de nada. Yo me tuve que leer varias veces el texto de Tyreman para captar bien el sentido del mensaje. He tenido la suerte de coincidir con el Prof. Tyreman en un par de congresos y mi mujer (que estudió en la BSO) trabajó con él un año en su consulta de Lincolnshire. Lleva muchos años vinculado a la docencia y tiene mucha literatura publicada en relación al componente docente y al razonamiento en las ciencias médicas. Sabiendo como te gusta el pensamiento crítico y los procesos de razonamiento clínico estoy convencido que disfrutarías con sus ensayos. A mi me gusta particularmente su articulo «Promoting critical thinking in health care: Phronesis and criticality». Como creo que te gustará leerlo te lo enlazo aquí.
Un saludo