Dolor Inguinal

Cuando uno trabaja con pacientes, se da cuenta de que su competencia es más alta en algunos casos que no en otros. A veces son perfiles de pacientes concretos que por alguna razón “se nos dan bien” o bien problemas o patologías concretas que quizás por interés o experiencia logras abordar con una razonable perspectiva de éxito. No obstante, en el otro extremo, están aquellas situaciones clínicas que nos suponen un verdadero reto y que nos bajan la autoestima para adentrarnos profundamente en el terreno de la duda y la incertidumbre. En mi caso concreto, entre varios demonios que me rondan, destaca por encima de todos el dolor inguinal. Este, es un problema con el que a menudo fracaso en su resolución clínica y reconozco que, cuando se me presenta en la consulta, empiezo a soplar  (y/o sudar) antes incluso de explorar al paciente

Una vez reconocidas mis limitaciones en el abordaje de este cuadro clínico he decidido intentar poner solución y ahondar en su etiopatogenia. El mejor tratamiento es aquel que se fundamenta sobre el diagnóstico correcto y por ello, creo que en este caso, dejaré a un lado por un rato los abordajes técnicos y me centraré en el diagnóstico diferencial, la presentación clínica y las opciones exploratorias. Cuando uno revisa la literatura científica disponible, se da cuenta muy rápidamente que el dolor inguinal ha sido principalmente estudiado en el entorno deportivo al ser este muy frecuente en esta población. Existen estudios en relación al dolor inguinal en ciclistas, jugadores de hockey, futbolistas pero predominantemente en atletas. En un momento donde los deportes de larga distancia-duración (Maratón, triatlón…etc) están ganando adeptos cada día, me parece si cabe más pertinente realizar esta revisión. Una de las dificultades en el manejo del dolor en esta área es la naturaleza difusa del dolor el cuál puede adoptar patrones inusuales de dolor referido. Para hacer la revisión más entendible, clasificaremos las posibles opciones etiológicas separándolas en tres grupos

1. Herniaciones
2. Causas urológicas/ginecológicas
3. Causas musculo-esqueléticas

Herniaciones: La primera causa que debemos descartar es la presencia de hernia inguinal. Aunque no siempre es algo obvio, en general el paciente percibe la sensación de abultamiento a nivel inguinal e incluso aprende a “reducirlo” aplicando presión. Normalmente esto ha acontecido de forma súbita después de un esfuerzo concreto o acciones como toser o estornudar. Por ser algo bastante conocido en la población, no es frecuente que esa sea la causa principal de los dolores inguinales que vemos en la consulta ya que son tratados por otros profesionales.  El dolor que aparece al final del día, después de un largo periodo de bipedestación, o en situaciones de aumento de presión como ir al baño, son consistentes con el diagnóstico de hernia inguinal. Recomiendo este post de Carlos Lopez Cubas dónde explica maravillosamente bien la etiología de la hernia inguinal y la diferencia entre hernia directa e indirecta. 

Sin salir aún de este grupo hay que mencionar la llamada “hernia deportiva” (sport hernia). En personas que mantienen un alto nivel de actividad deportiva esta posibilidad debe encabezar la lista. Este tipo de hernia tiene un inicio súbito y se relaciona con la actividad. El dolor es unilateral, profundo, no siempre mejora con el reposo prolongado y empeora con el entreno. El término fue acuñado por Hackney en el año 1993. También se conoce como “Gilmore’s groin”. Aunque se han reportado algunos casos en mujeres (< 2%), este tipo de hernia acontece casi exclusivamente en hombres y muy predominante en jugadores de fútbol. La diferencia es la falta de abultamiento palpable. El dolor se acentúa a la aducción resistida y se observa espasmo aductor y sensibilidad en el área púbica (osteitis). Más adelante hablaremos de síndromes nerviosos compresivos pero vale la pena mencionar que una hernia puede ser un factor compresivo.

Causas uroginecológicas: El dolor inguinal de origen urológico o ginecológico suele venir acompañado de dolor concomitante en la zona perineal o escrotal. Raramente, el dolor inguinal aislado, tiene origen uroginecológico. Dentro de estas causas podemos mencionar inflamación testicular, infección, epididimitis, prolapso vaginal o uterino, endometriosis, algunas afecciones ováricas o tumores prostáticos. Tumores intestinales y apendicitis también pueden ser fuente de dolor inguinal

Causas musculo-esqueléticas: Dentro de las causa musculo-esqueléticas podemos hacer otra subclasificación separando las causas articulares, las musculotendinosas y las compresiones nerviosas

• Patología coxofemoral: Los procesos degenerativos de esta articulación son una fuente importante de dolor inguinal. Al asociarse a edades avanzadas a veces obviamos su incidencia en gente joven. A medida que la degeneración progresa, la rigidez y la exacerbación del dolor en los rangos finales de movimiento se hacen más notorios. La restricción de movimiento predominante en este proceso es  la combinación de flexión, rotación externa y abducción. Las alteraciones del labrum acetabular pueden provocar una banda (aleta) que interfiere con el movimiento de la articulación provocando un profundo y doloroso resalte. Este fenómeno a veces es idiopático y a veces secundario a un trauma. En estos casos, el examen físico suele ser de poca ayuda siendo mucho más útiles las pruebas de imagen. El tratamiento para estos casos suele ser quirúrgico y mínimamente invasivo. El llamado impingement femoro-acetabular (FAI) es otra de las posibles causas de dolor inguinal. Existen dos formas de este síndrome, la llamada CAM: La cabeza femoral no es esférica y no puede moverse de forma ligera por el acetábulo. Se forma una protuberancia en el borde de la cabeza femoral que erosiona el cartílago en el interior del acetábulo. Y la llamada PINCER: donde un exceso de hueso se extiende más allá del borde acetabular normal. El labrum puede ser aplastado bajo el borde prominente del acetábulo. Es muy frecuente que ambas formas coexistan formando un PIN-CAM impingement. Una vez más, el plano radiológico nos informará bien de este problema si bien existen algunas pruebas físicas. Con la pierna flexionada hasta el pecho, rotamos la misma hacia el hombro contrario para provocar la clínica. La aparición del dolor (en ingle o en cadera) orientaría hacia el diagnóstico de FAI. Otra causa articular es la Osteitis de pubis, mucho más predominante en hombres y que suele tener un componente más bilateral con un dolor irradiado en ambos aductores y alrededor del perinné. Finalmente el dolor inguinal puede tener un origen lumbar y/o sacroilíaco

• Causas muculotendinosas: Envuelven principalmente a los musculos aductores y a sus respectivos tendones. El dolor y la inflamación se puede palpar fácilmente en las zonas de inserción. Otras causas son las lesiones del iliopsoas o las bursitis también capaces de generar dolor inguinal. Otra causa menos común es el llamado Snapping Hip syndrome (Síndrome de la cadera “en chasquido”) causado por un psoas tensionado, con el tendón y/o bursa inflamado. El paciente nota un resalte profundo (acompañado de dolor) a nivel inguinal especialmente cuando la pierna está flexionada y rotada. El dolor es causado por la irritación del tendón y/o bursa. El resalte puede ser reproducido flexionando la cadera para después moverla hacia la abducción y la rotación externa seguido de la extensión. Esto encara el tendón del psoas a la parte frontal de la cadera. De todas formas, la presencia de un chasquido es algo común a distintas causas: Tendinpatia o bursitis del psoas, cuerpos libres en la articulación coxofemoral, irregularidades en el labrum acetabular, bursitis pertrocantérea, o subluxación de la cadera.

• Compresiones nerviosas: En el origen del dolor inguinal destacan básicamente tres. Nervio ilio-inguinal o genito-femoral en su paso por la fascia inguinal. Su compresión producen el dolor quemante típico de las compresiones nerviosas. Esta clínica más un test de Tinel positivo (percusión sobre el punto de salida en el transverso del abdomen) puede confirmarnos la presencia de dichos atrapamientos. El paciente adquirirá una postura antiálgica en flexión (como la de un esquiador) y su clínica empeorará con la extensión lumbar por tracción del nervio. La disestesia puede llegar al escroto o a los labios mayores. La compresión del nervio Obturador (en el foramen obturatriz) provoca dolor en su recorrido y se acompaña de debilidad en el grupo aductor. Esta debilidad es un signo importante para el diferencial. Finalmente la compresión del nervio femoro-cutaneo lateral a su paso bajo el ligamento inguinal (merálgia parestésica o síndrome de Bernhardt) puede ser también causa de dolor aunque su área de distribución principal se distribuye principalmente por el borde lateral del muslo

Una rutina de examen físico empezaría por una valoración en bipedestación donde evaluaríamos posibles actitudes en Trendelemburg que sugirieran afectaciones coxofemorales. Otras actitudes antiálgicas como la posición de flexión nos podría encaminar a atrapamientos nerviosos. Vale la pena ya en esta posición pedir al paciente que tosa para ver si eso reproduce la clínica. Una vez tumbado el examen de la movilidad coxofemoral debe evaluar especificamente la combinación de flexión con rotación interna (impingements o defectos del labrum). La extensión debe ser testada con la intención de estirar el psoas para su evaluación y desde esta posición partir hacia la flexión resistida para testar tanto el psoas como el recto femoral contraresistencia. El examen muscular se completa con el estiramiento de los aductores y con la palpación de su inserción tendinosa así como los tubérculos púbicos. No olvidar testar la presencia de bursitis pertrocantérea y examinar el área inguinal en busca de abultamientos que sugieran presencia de hernia. Completaríamos el examen con una buena evaluación del área lumbar superior y de ambas sacroilíacas. Algunas Red Flags a tener en consideración son: Signos de síndrome de cola de caballo, infecciones recientes, historia reciente de trauma y hematúria.

Espero que esta revisión os ayude como a mi a ordenar un poco las ideas y a tener un esquema mental más estructurado para afrontar el dolor inguinal de nuestros pacientes

Añado a la entrada el enlace a esta magnifica revisión clínica sobre el dolor en jovenes adultos (inglés)

Referencias

1. Morelli V, Smith V. Groin injuries in athletes. American Family Physician 2001;64(8):1405.

2. Richardson WS, Jones DG, Winters JC, McQueen MA. The treatment of inguinal pain. Ochsner J 2009;9(1):11-3.

3. Hackney RG. (Iv) groin pain in athletes. Orthopaedics and Trauma 2012;26(1):25-32.

4. F AA, R JL, M MV, S AV, S JL. Síndrome de dolor inguinal crónico (SDIC). Rev Chil Cir 2009, Jun;61(3):249-55.