Más allá del crujido: Oda a la movilización articular

Sea donde sea que se forme, la primera aproximación que tiene un fisioterapeuta u osteópata a la terapia manual, es a través de la palpación y las movilizaciones articulares. En esencia, se nos enseña a interactuar pasivamente con la biomecánica corporal con el objetivo de mejorar la fisiología articular y desencadenar distintas respuestas potencialmente influyentes en la clínica del paciente. Aprendemos que la aplicación de fuerzas externas al cuerpo del paciente puede realizarse de distintas maneras e intensidades, utilizando palancas más largas o más cortas, velocidades distintas y rangos de movilidad ajustados a cada situación. En definitiva, se nos enseña a utilizar la movilización pasiva del cuerpo como una herramienta terapéutica más a nuestra disposición.

El aprendizaje y dominio de las movilizaciones articulares requiere de práctica continuada y exposición a distintas situaciones clínicas. Con el tiempo, se  van perfeccionando y eso suele conllevar una mejora de su eficacia. El abanico de posibilidades técnicas en relación a la terapia manual es muy extenso y su nomenclatura varía entre las profesiones que la usan (1). Muy a menudo, aquellos profesionales que sienten mayor interés por el abordaje manual, suelen complementar su formación básica con técnicas articulares más avanzadas/complejas y/o con abordajes denominados indirectos. Sin embargo, dentro de todas estas posibilidades, las técnicas manipulativas (maniobras de corto recorrido y alta velocidad) atraen especialmente la atención de muchos compañeros. Los motivos de su popularidad son diversos e incluyen tanto elementos como su utilidad y eficacia como también su vistosidad y atractivo.

En mi opinión, el elemento diferenciador que tienen estas técnicas respecto a las demás técnicas manuales, es el hecho de que su ejecución se acompaña de una respuesta audible (sentida por el paciente y el terapeuta) que, generalmente, es tomada como indicador de eficacia y efecto terapéutico (2). Si bien tenemos constancia de que la presencia o ausencia de un “crujido” no se correlaciona con los resultados clínicos (3,4), es importante decir  que ninguna otra técnica manual se acompaña de un elemento de feedback tan específico e inmediato en relación a su (supuesta) correcta realización. En un campo clínico como el nuestro, en el que la incertidumbre sobre el efecto de nuestra intervención es tan elevado, el uso de una técnica que ofrece un retorno “objetivo” sobre su correcta ejecución es poderosamente atrayente. Esta característica, junto con la estética hipnotizadora que dichas técnicas ofrecen a quien las observa, realiza o recibe, encandila a pacientes y terapeutas ávidos de intervenciones que, o bien solucionen sus problemas o bien mejoren sus competencias clínicas. Además, en el contexto actual donde todo debe ser breve, impactante y compartible, las redes sociales constituyen el escaparte ideal para la exhibición y promoción de dichas maniobras, a veces con fines divulgativos, otras veces con fines comerciales y promocionales. Si bien no tengo nada que objetar al respecto, mi intención con estas líneas es la de alejarme un poco de la realidad digital para hablar un poco más de la realidad clínica y reivindicar la movilización articular pasiva sin impulso (maniobras de recorrido y velocidad variable) como herramientas indispensables (y a menudo infravaloradas) del terapeuta manual. Empecemos comparando su efectividad.

Movilizaciones articulares vs manipulaciones articulares: Efectividad comparada

Un primer dato a tener en cuenta en relación a la efectividad comparada de ambos abordajes es que, por su modo de aplicación, las manipulaciones y movilizaciones influyen en diferentes terminales sensoriales (5-7). Esto conlleva algunas diferencias ligeras (pero relevantes) en relación a su potencial efecto. Sin embargo, la literatura científica nos ofrece un sinfín de estudios donde estos dos abordajes han sido comparados en relación a su efectividad para tratar distintas dolencias. Colectivamente, este cuerpo de evidencia nos dice que las manipulaciones generalmente proporcionan un mayor alivio del dolor a corto plazo y son más efectivas para las afecciones agudas, mientras que las movilizaciones son beneficiosas para mejorar la función muscular y reducir el dolor a través de la hipoalgesia (8-9). Tanto las movilizaciones articulares como las manipulaciones son efectivas para tratar las afecciones de la columna vertebral, y cada una tiene beneficios únicos (10,11). Las movilizaciones articulares son particularmente efectivas para mejorar el dolor y el rango de movimiento en afecciones como el hombro doloroso (9) y/o la tendinopatía lateral del codo (12). Para el dolor de cuello crónico inespecífico y el dolor lumbar, tanto la movilización como la manipulación son beneficiosas, pero la manipulación puede ofrecer una reducción ligeramente mayor del dolor y la discapacidad (8,13). Es Importante señalar pero que los enfoques multimodales que combinan estas técnicas con otras terapias son los que producen los mejores resultados (13). Las principales conclusiones que sacamos de toda esta literatura son a) Cada uno de los abordajes tiene beneficios únicos pero en una gran parte de las dolencias comúnmente tratadas tienen un efecto parecido y b) Para optimizar el efecto de dichas intervenciones, la elección entre estas técnicas debe adaptarse a la condición específica y a las necesidades del paciente.

Movilizaciones articulares vs manipulaciones articulares: Consideraciones clínicas en el contexto terapéutico

Revisada la literatura científica en relación a su efectividad, es importante señalar otros elementos relevantes que, en el contexto de la práctica clínica diaria, pueden influir tanto en la elección de la técnica por nuestra parte como en su efecto. Es bien sabido que la eficacia de la terapia manual puede verse influida por una interacción compleja de factores relacionados con el paciente, el terapeuta y el entorno del tratamiento (14). Los pacientes que buscan tratamiento manual son muy heterogéneos y tienen preferencias y expectativas diferentes en relación al tratamiento que reciben. Aunque algunos estudios indican que estas preferencias no influyen en los resultados (15) otros señalan el impacto que estas preferencias ejercen tanto en los pacientes como en los terapeutas (16). En este sentido, y en el contexto de una eficacia similar, ofrecer al paciente el abordaje manual de su preferencia nos conducirá potencialmente a mejores resultados clínicos. Por otro lado, una parte relevante de la efectividad de nuestras intervenciones, no se deriva de las técnicas que aplicamos sino del contexto y la relación terapéutica que establecemos con nuestros pacientes (17). El papel del tacto terapéutico como elemento sobre el que pivota la alianza terapéutica en el encuentro clínico está actualmente centrando muchas líneas de investigación (18-20). En este sentido, las posibilidades e infinitos modos de aplicación que ofrece la movilización articular, favorecen la relación terapéutica con el paciente mientras interactuamos tanto en el plano físico-interoceptivo (21) como en el cognitivo-afectivo (18-20). Finalmente cabe destacar las múltiples situaciones clínicas donde la técnica manipulativa puede no ser pertinente, estar desaconsejada o contraindicada y en las cuales la movilización articular puede aplicarse con seguridad y eficacia. Si bien ambos abordajes son seguros cuando se aplican juiciosamente y partir de un cuidadoso razonamiento que informa sobre su indicación o no, es justo decir que las maniobras articulares gozan de una rango más amplio de aplicación que las manipulaciones articulares.

Movilizaciones articulares vs manipulaciones articulares: Consideraciones en relación a su aprendizaje

 Ya hemos comentado que en el aprendizaje de la terapia manual, las técnicas articulares y aquellas dirigidas al tejido blando suelen ser las primeras en adquirirse en la formación básica. Aquellos/as que desarrollan interés por las técnicas manipulativas, normalmente llegan a ellas en formaciones postgraduadas o de formación continuada. La lógica de esta progresión reside en la necesidad de educar el cuerpo, la mano y la mente del terapeuta en el camino de adquirir habilidades técnicas cada vez más complejas. Sin embargo, esta lógica educativa entraña el riesgo de adjudicar un valor clínico menor a las habilidades básicas frente a aquellas consideradas más “avanzadas” potencialmente condicionando nuestras elecciones delante del paciente. Incluso, acontece que el terapeuta con dificultades en la adquisición de estas habilidades, a menudo duda de su competencia clínica por no utilizar o ser efectivo en dichas técnicas. Por otro lado, el profesional competente en dichos abordajes, tiende a sobreutilizarlos y/o a adjudicarles un valor clínico mayor del que realmente tienen. La realidad, como hemos visto, es que la efectividad de ambos abordajes es parecido y que el efecto no reside tanto en la complejidad técnica como en la correcta elección de la técnica según el paciente y el contexto clínico en el que se realice. En el caso que nos ocupa, no sorprende tanto el observar la dedicación y esfuerzo que se invierten en el aprendizaje de manipulaciones articulares como la falta de atención y práctica que se percibe en el aprendizaje y perfeccionamiento de las movilizaciones articulares. Y es curioso porque no existe buen manipulador que no sea previamente un excelente movilizador.

Conclusiones

Utilizo, practico y enseño técnica manual manipulativa desde hace muchos años. La considero una herramienta técnica de gran utilidad y forma parte indispensable del  repertorio técnico que utilizo a diario con mis pacientes. He tenido la suerte de aprender y disfrutar de verdaderos maestros como Peter Blagrave, Laurie Hartmann, Barrie Savory, Xavier Sánchez o Carlos Ferrari. Contar con amigos de habilidad manipulativa exquisita como Hermann Stierle y conocer nuevos compañeros con gran interés por la manipulación como Xavi Grèvol. Si bien me inquieta un poco el excesivo protagonismo que estas técnicas están adquiriendo en el colectivo, mi interés principal con este post no es otro que resaltar el extraordinario valor clínico y la importancia que tiene la movilización articular sin impulso. Quiero reivindicar su utilidad clínica, su idoneidad en el objetivo de establecer un vínculo terapéutico con el paciente y su capacidad para ser adaptada a prácticamente cualquier presentación clínica. También quiero reivindicar que movilizar bien no es sencillo y que requiere de experiencia y dedicación. Si eres profesional, lo sabes bien. Si eres paciente, lo sabes bien. Movilizar no es mover. Movilizar es la utilización mecánica de nuestro cuerpo para modificar la información aferente que se origina en los tejidos de nuestros pacientes. Con ello podemos alterar las conexiones neuronales que acontecen en el sistema nervioso central de nuestro paciente y condicionar su estado de salud (22). Esta habilidad es poderosa y requiere práctica. Tanto en los primeros pasos de nuestro camino formativo, como en la formación continuada. Esta es una oda a la movilización articular. No la infravaloremos por resultar menos estética o vistosa. Los like no importan tanto…..

Referencias

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2. Bergamino M, Vongher A, Mourad F, Dunning J, Rossettini G, Palladino M, Fernández-de-Las-Peñas C, Testa M, Maselli F. Patient Concerns and Beliefs Related to Audible Popping Sound and the Effectiveness of Manipulation: Findings From an Online Survey. J Manipulative Physiol Ther. 2022 Feb;45(2):144-152. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2022.03.021.
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