Se ha escrito mucho sobre los potenciales riesgos y/o efectos secundarios de la manipulación cervical. Aunque la mayoría son de carácter leve, se han descrito también eventos muy poco comunes pero de gran gravedad relacionados con la afectación de troncos supraaortícos. Gracias a la labor del IFOMPT, hoy en día disponemos de un marco de razonamiento que guía al profesional en el examen de la región cervical en busca de posibles patologías vasculares del cuello antes de la realización de maniobras cervicales. Sin embargo, a pesar de su tremenda utilidad, la estricta adherencia a este marco de trabajo, reduce mucho el potencial riesgo, pero no lo elimina al 100%. Debido a ello, conviene extremar las precauciones y conocer todos los supuestos donde pueda existir un potencial riesgo para nuestros pacientes. 

Los estudios de casos (case report) suelen merecer poca atención por parte del público por el hecho de que relatan situaciones individuales no inferibles al conjunto de la población. Por esta razón, el nivel de evidencia que ofrecen suele ser calificado de bajo. Sin embargo, tienen un valor excepcional para documentar casos poco comunes y son especialmente útiles para reportar efectos adversos. En esta pequeña entrada, nos hacemos eco de un report publicado recientemente (Open Access) donde, a partir de un caso concreto, se realiza una pequeña revisión de la literatura sobre el riesgo de disección de la arteria vertebral (VAD) posterior a la manipulación cervical en el contexto de una paciente embarazada. 

Breve descripción del caso:

Una mujer de 39 años se presentó a las 38 semanas + 4 días de gestación con una historia reciente de vértigo, náuseas y vómitos. Los síntomas aparecieron pocos días después de la manipulación de la columna cervical por parte de un osteópata. Se obtuvo una resonancia magnética de la cabeza de urgencia que reveló una lesión isquémica de la porción posterolateral derecha del bulbo raquídeo. Una exploración angiográfica posterior, realizada por tomografía computerizada de la cabeza y el cuello mostró una disección de la arteria vertebral derecha. Con base en la correlación de las manifestaciones neurológicas y los hallazgos de imagen, se estableció el diagnóstico de disección de la arteria vertebral (VAD).

La revisión realizada en el estudio aporta algunos datos interesantes. Recientemente se ha demostrado que la incidencia de VAD en mujeres embarazadas es el doble que en el resto de población femenina. Un estudio de cohortes realizado recientemente en EEUU concluye que es la 4ta disección mas común previa o posterior al parto. Se asocia a factores como a una mayor edad materna, hipertensión crónica, dislipidemia, consumo de tabaco, consumo de alcohol, obesidad, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática crónica, artritis, depresión, síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos. Sin embargo, en casi el 50% de los casos, el evento se produjo sin existir ninguno de estos factores de riesgo. 

Por lo tanto la disección de la arteria vertebral debe considerarse en el diagnóstico diferencial de aquellas mujeres embarazadas que presentan signos inespecíficos como el dolor de cabeza, el vómito, la inestabilidad (vértigo) y especialmente en aquellas que sufren de hipertensión gestacional.

Monari et al. 2021

Se tiende a pensar que el riesgo asociado a la manipulación cervical radica en la ejecución de la técnica. Sin embargo, la evidencia señala sin lugar a dudas que la principal fuente de riesgo se deriva de un pobre diagnóstico diferencial y/o la falta de un buen razonamiento clínico. Aunque la asociación entre la manipulación cervical y las complicaciones neurovasculares sigue siendo muy debatida, el ejercicio profesional y seguro de la terapia manual en la columna cervical, obliga a extremar las precauciones y a conocer en profundidad los cuadros más susceptibles de presentar fragilidad vascular.

«Osteopathy practitioners should be aware of the possible complications of neck manipulation in pregnancy and the postpartum period, particularly in mothers with underlying medical disorders that may predispose to vessel fragility and VAD»

Monari et al. 2021

Referencia:

Monari, F., Busani, S., Imbrogno, M.G. et al. Vertebral artery dissection in term pregnancy after cervical spine manipulation: a case report and review the literature. J Med Case Reports 15, 530 (2021). https://doi.org/10.1186/s13256-021-03090-z