Investigación en medicina manual: Falta de evidencia, ¿como actuar?

En la era de la medicina basada en la evidencia aquellos que nos dedicamos a la medicina manual (sea cual sea su expresión) en mayor o menor medida sufrimos la pobreza o directamente la falta de pruebas que avalen nuestras intervenciones. Desde este blog se ha abordado reiteradamente el tema y se apuesta firmemente por la necesidad ineludible de mejorar esta situación a través del aumento de la producción científica en este campo. Es esperanzador ver como aumenta el nivel y la cantidad de publicaciones al respecto y como (de forma muy sutil todavía) los resultados empiezan a cambiar la práctica clínica. Queda largo camino por recorrer todavía y hay que reconocer que estamos aún lejos de poder actuar con un respaldo científico sólido. En mi opinión, todos somos en parte responsables de que este proceso de acercamiento a los procedimientos probados vaya inoculándose progresivamente a nuestro abordaje clínico. Considero que para que esto suceda, deben darse 3 hechos:

Por un lado hacen falta mas profesionales que desempeñen la labor experimental y que esta se traduzca en publicaciones que permitan el avance científico de estas disciplinas….no hay otra, hay que hacerlo. En segundo lugar hay que inculcar esa “cultura de la investigación” que convierte al profesional sanitario en un buscador, en un curioso interrogador de si mismo, en definitiva, en un profesional que evoluciona al mismo tiempo y en la misma dirección que lo hace su disciplina. Esta cultura hay que “mamarla” desde el principio si queremos que sea verdaderamente una forma de hacer y no una moda pasajera o palabrería “de escaparate”. Los responsables aquí son los docentes, ya que son ellos los que construyen la matriz básica del razonamiento de los futuros clínicos. Me parece un punto básico sin el cuál no servirá de nada que exista mucha literatura disponible. Sino tenemos el hábito de leerla, de entenderla, de estar actualizados, de cuestionarnos, de usar esta literatura, de rebatirla si es necesario…. la aplicación práctica de todo aquello que se descubra será sumamente difícil y, el abismo existente entre la investigación y la clínica, permanecerá tan abierto como siempre. Esto me lleva al tercer punto sobre el que quería centrar un poco más la entrada. Mientras las publicaciones llegan y mientras nuestros docentes hacen los deberes para instaurar el consumo de ciencia como base fundamental del aprendizaje que hacemos?

Yo digo………..cambiar LA ACTITUD.

Es especialmente difícil para aquellos cuyo aprendizaje se ha basado en la repetición y en el credo inapelable a lo enseñado ya que este cambio de actitud pasa por preguntarse y responderse a uno mismo a partir de la búsqueda de información cualificada, probada y revisada. No obstante, y asumiendo que se tenga la voluntad de realizar este cambio de actitud (que es mucho asumir en algunos casos), este proceder se convierte en un reto mayor al topar con la ya nombrada pobre/falta de evidencia en nuestro campo. Sin embargo, esto no debería hacernos desistir. Hace unas semanas y con todos estos pensamientos revoloteando en mi cabeza topé con este artículo (Open Access):

Leboeuf-Yde C, Lanlo O, Walker BF. How to proceed when evidence-based practice is required but very little evidence available? Chiropr Man Therap 2013;21(1):24.

Los autores abordan el tema desde la perspectiva de la Quiropráctica, sin embrago, su argumentación es perfectamente aplicable a cualquier persona que se encuentre ante la dificultad de tomar decisiones clínicas para las que existen pocas o nulas pruebas científicas respaldándolas. Para comprender bien el artículo hay que detenerse en la definición de algunos conceptos y tener en cuenta algunos matices. Para empezar, tal y como los mismos autores especifican, el término evidencia es entendido como “la mejor evidencia disponible”. Eso abarca todo tipo de diseños de investigación, desde los de menor calidad a los de mayor calidad (fig 1). Así pues, hablaremos de que existe evidencia en un sentido muy amplio de la palabra. En segundo lugar hay que hablar del término plausibilidad, y en extensión, de plausibilidad biológica. La plausibilidad biológica es uno de los criterios de causalidad de Bradford Hill (1965) y se refiere a la existencia de un mecanismo biológico plausible que explique la relación causa-efecto. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Esta característica viene limitada por los conocimientos científicos que se tengan al respecto en el momento del estudio. Finalmente también hay que tener en cuenta el concepto de experiencia clínica como parte integrante en la práctica de la medicina basada en la evidencia.

A partir de aquí, los autores presentan el “Traffic Light System”, un algoritmo de procedimiento en la toma de decisiones basado en 3 preguntas (1: ¿Existe algún tipo de evidencia? 2: ¿Es lógico y/o biológicamente plausible? 3: ¿Se usa de forma general y es aceptado?). Las respuestas se esquematizan en forma de luces de semáforo y se interpretan del mismo modo que lo hacemos cuando conducimos. Los tres conceptos anteriormente mencionados tienen distinto peso en el algoritmo. La evidencia científica tiene más peso que la plausibilidad biológica y la experiencia clínica, de hecho, se enfatiza que ante la falta de plausibilidad biológica la necesidad de una sólida evidencia científica es si cabe más necesaria. Reflexionemos un minuto sobre este hecho y de como la plausibilidad biológica se sobrentiende con excesiva facilidad por el simple hecho de trazar un contacto anatómico entre estructuras tisulares (muchas veces, meros ejercicios intelectuales). Por otro lado, si existe plausibilidad biológica no siempre es requerida una fuerte evidencia siempre y cuando el concepto esté respaldado por una considerable experiencia clínica. Para comprender el orden de las preguntas y como proceder en función de las respuestas  basta con mirar la figura que el artículo facilita. De ella sacamos la conclusión de que solo con la presencia de pruebas a favor del uso de la intervención que queramos realizar tenemos luz verde para actuar. No obstante, si carecemos de ellas (o son pobres) pero existe plausibilidad biológica y aceptación sobre la intervención, podemos proceder con cautela (luz ámbar) pero con la confianza de que lo que hacemos es reflexionado y tiene cierta base.

El artículo propone un par de ejemplos para ver la aplicación del “Traffic Light System” en casos concretos, con el acierto de que lo aplica tanto a técnicas de tratamiento como a tests exploratorios (red light tests, yellow light tests y green light tests). Vale la pena echarles un vistazo. A título personal considero que el paciente debería ser incluido en el flujo de decisión. Sus valores, sus expectativas. El paciente debe tener un rol activo en el encuentro clínico y por lo tanto en la toma de decisiones también. Recordemos que entendemos por Evidence-Based healthcare la integración de la mejor evidencia disponible, la experiencia clínica y los valores del paciente. Soy consciente que lo que este artículo propone, y yo aquí resumo, es poco más que la aplicación del sentido común. Sin embargo y como se suele decir, el sentido común es el menos común de los sentidos en muchas ocasiones con lo que me ha parecido apropiado escribir un poco sobre ello con la intención de que sirva como base para este cambio de actitud que necesitamos hacer para progresar como profesionales de la salud en nuestras disciplinas.

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