En el terreno de las terapias físicas, la adquisición de habilidades manuales requiere de práctica y repetición. Es por ello que, en los planes de estudio y cursos especializados, se dedica una considerable cantidad de horas a perfeccionar y pulir la técnica manual. Los que nos dedicamos a la docencia en este campo, insistimos en varios elementos considerados imprescindibles para la buena ejecución de una técnica manual. El posicionamiento (tanto del paciente como del terapeuta), la correcta posición de las presas, la penetración en el tejido, la visualización de aquello que vamos a realizar, el ritmo, la frecuencia, la velocidad, la aceleración, la intención, la respuesta del tejido y un largo etcétera. 

Dentro del abanico técnico que engloba las técnicas manuales, las técnicas manipulativas, ocupan un papel destacado en los currículos académicos y figuran en un sinfín de formaciones específicas, cursos de posgrado y de especialización. Estas técnicas, caracterizadas por su alta velocidad y corto recorrido, precisan si cabe aún más de entrenamiento y dedicación para aplicarlas de forma eficaz y segura. Además se suele insistir en que, por la naturaleza de las mismas, uno de los elementos mas importantes a tener en cuenta en su realización es la precisión en la ejecución y la correcta localización de la misma. La lógica detrás de ello radica en que (supuestamente) su especificidad viene determinada por la capacidad de impactar en el tejido adecuado; el mismo tejido que, (supuestamente) es origen o contribuye (sea directamente o por vía refleja) al problema del paciente.

Los efectos de la terapia manipulativa y, en concreto, de su aplicación en la columna vertebral (Spinal Manipulative Therapy – SMT) han sido ampliamente documentados. Hay constancia tanto de efectos de tipo mecánico local, como sobretodo de tipo neurológico afectando tanto a nivel periférico como central y autonómico. Probablemente, la revisión más reciente al respecto es la realizada por Giles Gyer en 2019. Sin embargo, estas revisiones analizan los efectos fisiológicos específicos y no tanto los efectos clínicos relevantes para el paciente. 

En los últimos años, la importancia de la localización y especificidad de la técnica se ha cuestionado en varios ensayos clínicos y, como era de esperar, no hemos tardado en disponer de la primera revisión sistemática que analiza justamente este aspecto. Dicha revisión, titulada “The importance of selecting the correct site to apply spinal manipulation when treating spinal pain: Myth or reality?” (Open Access) se centra en aquellos ensayos clínicos donde se compararon intervenciones SMT aplicadas en localizaciones específicamente designadas por los clínicos (“candidate sites”) versus otras localizaciones (“non-candidate sites”). Incluyeron el siguiente tipo de comparaciones:

  • SMT en el sitio candidato en comparación con SMT en el lado opuesto de la indicación (es decir, en el mismo nivel espinal pero en el lado contralateral – «mismo nivel»)
  • SMT en el sitio candidato en comparación con SMT en cualquier otro lugar de la misma región espinal (es decir, cervical, torácica o lumbar, «misma región»)
  • SMT en el sitio candidato en comparación con SMT en una región espinal distante («región remota»)

Se incluyeron un total de 10 ensayos clínicos de los cuales 1 fue considerado con alto riesgo de sesgo, 4 con riesgo moderado y 5 con bajo riesgo de sesgo. La intervención principal en todos los estudios analizados fue dirigida a la zona cervical o lumbar y solo se abordó la zona torácica como control en aquellos estudios que comparaban con región remota. De los 9 estudios con datos creíbles se analizaron hasta 31 variables de resultado sin hallar ninguna diferencia significativa entre aquellas intervenciones aplicadas en candidate sites y las aplicadas en non-candidate sites. Estas medidas de resultado incluyeron dolor, discapacidad y otros resultados objetivos (Tabla 3 del estudio).

“In other words, SMT given at a clinician-determined “correct” vertebral level did not have better outcomes than treatment given more haphazardly”

Nim et al. 2021

Aunque algunos de los estudios incluyen alguna otra variable, las conclusiones de esta revisión se basan fuertemente en dos de ellas: la reducción de la intensidad del dolor y la discapacidad. Se podría argumentar que cuando se aplican estas técnicas, se pueden perseguir otros objetivos, sin embargo es de recibo reconocer que este tipo de variables son las que tienen sentido clínico para los pacientes con dolor espinal y, por tanto, las mas apropiadas para juzgar el valor clínico de estas técnicas. 

Los autores, al final de su estudio, incluyen un apartado de interpretación clínica de los resultados. Su lectura completa junto con la referencias que se aportan es altamente recomendable. Sin embargo, se puede resumir esta información en los siguientes 4 puntos:

  1. El candidate site es un concepto subjetivo – La identificación fiable de un segmento “clínicamente relevante” mediante la evaluación manual debe considerarse dudosa. Los clínicos deben aceptar que la elección del sitio de aplicación de SMT se basa en un proceso de decisión totalmente subjetivo.
  2. La manipulación no es específica – Se ha demostrado que la SMT tiene un efecto más amplio implicando múltiples articulaciones vertebrales, tanto en las proximidades como más lejos del sitio de aplicación.
  3. El mecanismo neuromuscular y/o biomecánico explica los resultados positivos de la SMT – Los cambios positivos observados después de la SMT pueden no estar relacionados con la especificidad del tratamiento, sino con un efecto más generalizado.
  4. Las efectos contextuales podrían explicar los resultados positivos de SMT – Lo mismo se ha observado en la acupuntura y el ejercicio, y es un hallazgo general en múltiples intervenciones.

Los resultados de esta revisión sistemática, vienen a constatar lo que ya dejaban entrever estudios anteriores. La especificidad en la aplicación de la SMT no parece ser necesaria para obtener un efecto neuromodulador que impacte en variables clínicamente relevantes como el dolor y/o la discapacidad. De la misma manera, los propios autores comentan que se desconoce si midiendo otro tipo de variables, los efectos serían los mismos. En cualquier caso, los datos son muy relevantes y, especialmente los que nos dedicamos a la docencia en este campo, deberíamos tomar nota de ellos y modificar de forma acorde nuestro discurso. Los mismos autores reflexionan sobre ello:

«This review does not contradict the teaching and clinical use of SMT. However, it suggests that the best available evidence does not emphasize technical concepts of specificity related to improving clinical outcomes. We recommend that curricula should include how “non-specific SMT” can be used advantageously»

Nim et al. 2021

Como clínico, he dedicado mucho tiempo y esfuerzo en mejorar la precisión de mis técnicas y, debo reconocer que durante gran parte de este tiempo he pensado que ello me permitía obtener mejores resultados clínicos. A su vez, la realidad clínica también me ha enseñado que iguales o mejores resultados pueden obtenerse perfectamente con abordajes menos precisos y técnicamente menos sofisticados. Bajo mi punto de vista, los resultados de esta revisión sistemática, relativizan de forma definitiva la importancia de la especificidad y la precisión de la SMT para reducir el dolor y la discapacidad de los pacientes con dolor espinal. Sin embargo, quiero concluir esta entrada con un alegato a favor de la búsqueda de la precisión y la especificidad de las técnicas manuales y remarcar su importancia especialmente en el periodo formativo de cualquier profesional en este campo. Trataré de explicar algunos de mis motivos:

  • La búsqueda de la especificidad y la precisión me obliga a la correcta colocación del paciente y del terapeuta, lo que conduce a una técnica sentida con comodidad y focalizada. 
  • La búsqueda de la especificidad y/o de la precisión me demanda de un contacto consciente con el tejido y de la monitorización del mismo para sentir su reacción bajo mis manos. Eso conduce a una técnica más segura y adaptada a la situación clínica de cada paciente. 
  • La búsqueda de la especificidad me permite muy a menudo ofrecer al paciente la confirmación que aquello que estamos realizando tiene relación con su clínica y ello conecta de inmediato sus expectativas con mi intención terapéutica.
  • La búsqueda de la especificidad y/o de la precisión me permite trabajar en el contexto de un plan terapéutico predefinido que minimiza la tendencia al sobretratamiento. 

Coincido con los autores que no hay que enfatizar los conceptos técnicos de especificidad en relación con la mejora de los resultados clínicos. Sin embargo, quisiera resaltar que en el tratamiento manual de los pacientes, el trabajar bajo el paradigma de la especificidad y la precisión, aporta un sinfín de aspectos clínicamente importantes más allá de los efectos específicos de las intervenciones. Además, aunque puedo estar equivocado, mi experiencia es que el aprendizaje bajo estos parámetros, forja generalmente terapeutas más seguros, más conscientes y con mayor habilidad palpatoria. Tomo buena nota de los resultados aportados por Nim et al., su trabajo es intachable y sin duda debe tenerse en cuenta tanto por parte de clínicos como sobretodo por parte de docentes. Solo espero que se sepan interpretar adecuadamente y que no perdamos por el camino todo lo bueno que nos aporta el tratar de ser específicos con nuestra técnicas manuales. 

Referencia:

Nim, C.G., Downie, A., O’Neill, S. et al. The importance of selecting the correct site to apply spinal manipulation when treating spinal pain: Myth or reality? A systematic review.Sci Rep 11, 23415 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-02882-z