Hace ya largo tiempo que quería abordar este tema en alguna entrada del blog y por diversas razones creo que ahora es un buen momento para hablar de ello. Mi relación con las Técnicas de Energía Muscular (TEM) viene desde mis años de estudiante de Osteopatía dónde fui instruido en su práctica. Tuve la suerte de tener buenos profesores de los cuales destacó sin duda Jean-Francois Favre DO. El profesor Favre, con muchos años de experiencia docente en este campo es todavía hoy testigo directo y discípulo del propio Fred L. Mitchell Jr. hijo del creador de las TEM, Fred L. Mitchell Sr. El método atrajo rápidamente mi interés por el orden y coherencia en que se mostraba, ofreciendo al siempre tan ambiguo enfoque osteopático, un sendero progresivo y racional sobre el que basar el juicio clínico. Estudié estas técnicas a fondo y, durante varios años asistí como ayudante y traductor al profesor Favre en sus clases. Todo este bagaje me sirvió para iniciar mi actividad docente en Osteopatía precisamente como profesor de TEM, después de que el profesor Favre me “diera la alternativa” por allá el año 2007. Desde entonces he seguido impartiendo estos contenidos intentando siempre ser igual de fiel al profesor Favre como él lo era con las enseñanzas que recibió del propio Mitchell. Jean Francois defendía por encima de todo no modificar el modelo original de la técnica, al menos no hasta que este se dominara a la perfección, cosa que bajo su ojo, era casi imposible.
No obstante, durante todos estos años impartiendo y aplicando TEM, han germinado en mi preguntas sin respuesta e indeterminaciones en aspectos fundamentales del modelo que obligan a evaluar de arriba abajo sus principios. Y como normalmente suele pasar, casi siempre hay alguien a quien le ha sucedido algo parecido mucho antes que a ti y sobre el cuál puedes apoyarte para fundamentar tu propio criterio. En este caso (y como en tantos otros en Osteopatía) el Sr. Gary Fryer DO lleva tiempo indagando en estos aspectos. En el año 2000 publica en Journal Of Osteopathic Medicine (Actual IJOM) el artículo “Muscle energy concepts – a need for change”. En este artículo Fryer desmenuza los aspectos fundamentales de la técnica y evalúa la validez (revisando la bibliografía) de los preceptos más básicos sobre los que se construye el modelo. Una década después, es decir, el año pasado, actualizó su propio artículo con la publicación de “Muscle energy technique: An evidence-informed approach”. El argumento principal de ambos artículos recae en el poco soporte científico que tienen los modelos biomecánicos pélvicos y raquídeos sobre los que Mitchell basa su abordaje. A nivel raquídeo, Mitchell toma como referencia el modelo de movimiento acoplado de H. Fryette (1918). Este modelo, desarrollado a partir de la observación en cadáveres, reduce las posibilidades de disfunción a 3 opciones agrupadas en 2 tipos: Tipo I (Sidebending y rotación contralateral) y Tipo II (Sidebending y rotación homolateral). Según Fryette el Tipo I se da en vértebras dorsales y lumbares en posición neutra mientras que el Tipo II se da en toda la columna si ésta está en flexión o extensión. Fryer, señala en su artículo, varias investigaciones que cuestionan abiertamente los preceptos de Fryette y demuestran la complejidad del llamado movimiento acoplado, especialmente a nivel lumbar. Sin la base del movimiento acoplado, gran parte del procedimiento diagnóstico y técnico de las MET se tambalea.

El modelo biomecánico pélvico de Mitchell es para muchos la piedra angular de gran parte de su trabajo. Un sistema de ejes y planos de movimiento dónde se presenta a la articulación sacroilíaca (S/I) como una área corporal alrededor de la cuál se estructuran un buen numero de disfunciones. Hoy en día se sabe que la S/I no tiene un movimiento primario sino que más bien se acomoda pasivamente a las demandas torsionales de la deambulación. O como dice Nickolai Bogduck, funciona como una articulación de liberación de estrés mecánico para el anillo pélvico (“stress relieving joint”) . Tanto Mitchell como otros autores que le precedieron, proponen utilizar el movimiento sacroilíaco (en flexión y en sedestación) como test de posibles referencias asimétricas que nos definen las disfunciones. No obstante, el test de flexión anterior (Piedallú) ha demostrado ser muy poco fiable así cómo las asimetrías en puntos óseos de referencia (aunque existan). La variabilidad anatómica y de movimiento en las S/I es enorme y se cree que las asimetrías pélvicas son más secundarias a desequilibrios miofasciales que a disfunciones articulares propiamente.

 “Sacroiliac dysfunctions proposed by Mitchell are clinical constructs, rather than definitive clinical entities” Gary Fryer (2011)

La base fisiológica de la técnica es también revisada. Mitchell describe distintos mecanismos biomecánicos y neurológicos como la hipoalgesia, alteración de la propiocepción, cambios en el control motor y en el fluido tisular. Este enfoque menos articular y más tisular de la técnica fue ampliado por Leon Chaitow en su libro Muscle Energy Techniques. El mismo Chaitow ha realizado muy recientemente un resumen-revisión de la TEM en su blog donde da una pincelada al concepto de inhibición recíproca y a la relajación post-isométrica. Los mecanismos fisiológicos que rigen las TEM son inciertos y a menudo hechos a partir de la inferencia de otros estudios, no obstante varios de ellos parecen ser plausibles. La bibliografía demuestra que las TEM deberían ser útiles para incrementar la extensibilidad muscular y el rango de movimiento espinal en la columna cervical y lumbar. No obstante, hay que mejorar el proceso diagnóstico de las disfunciones.

Como buen investigador que es, Fryer no se limita a poner en evidencia la falta de pruebas sobre las TEM sino que alaba sus méritos clínicos y añade sugerencias tanto para nuevas investigaciones, como para mejorar el uso clínico que se hace de este abordaje. Lo que el llama: “la aplicación informada en la evidencia de las energía muscular”. A nivel espinal propone superar el modelo de Fryette y dirigir la técnica al parámetro de mayor restricción asumiendo que el movimiento acoplado (de existir) se dará automáticamente. En casos donde se identifiquen claramente dos parámetros de restricción y no se cumpla Fryette habrá que adaptar la técnica para trabajar cada parámetro. Se actualiza el concepto de disfunción somática a los conocimientos actuales y se enfatiza el concepto de barrera motriz descrito por Mitchell para abordar los cambios fisicoquímicos que se dan en el entorno de la disfunción aguda. Se propone combinar con técnicas articulatorias de rango medio y técnicas funcionales en estos casos agudos. En cambio para disfunciones crónicas se proponen las TEM aplicadas en el rango elástico final del músculo (no la barrera motriz) para actuar en la cápsula y el tejido pericapsular produciendo cambios plásticos y viscoelásticos. En estos casos, se recomienda la suma de técnicas de alta velocidad.

A nivel pélvico se recomienda altamente el uso de más de un test diagnóstico, especialmente la suma de tests de movilidad y test de provocación de dolor (los más fiables según la evidencia). Tener en cuenta que la asimetría se basa en gran parte a aspectos miofasciales que deberán ser tenidos en consideración. Abandonar un poco el concepto de hipomovilidad como causa del dolor S/I para entender que suele ser la hipermovilidad o hiperlaxitud la causa del dolor la mayor parte de veces. En este sentido el uso de las TEM en modalidad excéntrica puede mejorar el reclutamiento motor y favorecer el estado de atrofia y debilidad en músculos pélvicos y de la cadera.

Mi experiencia clínica con las TEM es favorable. Si bien es cierto que con los años las he ido utilizando menos, considero que han sido claves en la recuperación de algunos pacientes. Por sus características, forman un recurso técnico de gran valor al que no hay que darle la espalda pese a sus dificultades en demostrar una fiabilidad importante. Lo que si considero importante pero es hacer esta revisión y evolucionar el concepto de la energía muscular hacía una interpretación moderna. Hay que reconocer todo el mérito a los Mitchell que en su momento crearon una línea terapéutica totalmente nueva en el entorno osteopático y de la medicina manual. Hay que agradecer a figuras como Chaitow o Jean Francois Favre la transmisión que hacen y han hecho de estos conocimientos y, en el caso de este último, la seriedad y el rigor que ha tenido en no modificar el concepto original hasta que hubiera motivos para hacerlo. No obstante, creo que ahora los hay y que los que de alguna manera practicamos y enseñamos estas técnicas, debemos ser consecuentes con el buen trabajo que, desde el respeto absoluto, hacen investigadores en este campo. La Osteopatía arrastra desde siempre este miedo a modificar aquello que ha servido de base a nuestra disciplina. Pareciera que perdemos algo de la esencia al hacerlo. No obstante yo lo veo de forma totalmente distinta, de no hacerlo, fallaremos a la profesión y a estos precursores que con su espíritu innovador idearon abordajes manuales de gran potencial terapéutico. Cojamos el relevo y hagamos avanzar sus ideas a través del conocimiento actual y de la revisión continuada de nuestros procedimientos.

Por cierto, hace 2 meses (Mayo del 2012) El Cochrane Back Review Group (@CochraneBack) publicó un protocolo de revisión sistemática bajo el título “Muscle energy technique for non-specific low-back pain”. Como no podía ser de otra manera, el Sr. Fryer está detrás de esta revisión. Habrá que estar expectantes a los resultados.

Actualización de entrada 2/02/2015: La revisión ha sido finalmente publicada. Se puede consultar en este enlace

 

Otras entradas de la serie «A revisión»:

La Disfunción Somática a revisión

El concepto craneal a revisión